América Latina

Un déficit de diálisis de 349K €, hecho visible y reducido a 52K €

Un hospital público operó su unidad de diálisis con pérdidas durante años sin poder verlo. Las cuentas parecían sanas en el agregado y guardaban silencio sobre el detalle. Un modelo de Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) mostró ese detalle, procedimiento por procedimiento, y convirtió un déficit oculto en una lista corta de decisiones que valían 296K € al año, sin ningún cambio en la atención que reciben los pacientes.

En resumen

Una unidad pública de diálisis perdía dinero sin que nadie supiera dónde. Un modelo TDABC atribuyó el costo como se paga el reembolso, procedimiento por procedimiento, y separó la pérdida en sus tres fuentes reales. Cinco propuestas costeadas y jerarquizadas identificaron 296K € al año, recortando el déficit de 349K € a 52K €, sin tocar la calidad de la atención.

El escenario

Una unidad real, con volumen real

El Servicio de Nefrología de un hospital público, fundado en 1975, no es una operación pequeña. La unidad de diálisis trata a unos cuarenta pacientes crónicos de hemodiálisis que permanecen internados por motivos clínicos, opera un programa de diálisis peritoneal que ha atendido a cientos de pacientes desde 1985 y da soporte a pacientes renales ingresados en el resto del hospital.

Los órdenes de magnitud son claros: cerca de 9 000 sesiones de hemodiálisis al año, repartidas entre atención ambulatoria e internamiento; 19 000 consultas externas al año más 650 a 700 ingresos; de 100 a 120 trasplantes de riñón al año apoyados por el servicio; y más de 60 profesionales entre nefrólogos, enfermeras y equipos técnicos y operativos, a lo largo de 19 camas. Una unidad de este tamaño mueve mucho costo. Pero, como la mayoría de los servicios hospitalarios, solo conocía ese costo como un promedio: el total de un departamento dividido por su actividad. El reembolso, en cambio, se paga por procedimiento, contra tarifas nacionales. Cuando ambos se miden en formas distintas, las brechas entre ellos quedan ocultas.

El desafío

Una pérdida que nadie podía localizar

Un análisis preliminar sugería un déficit cercano al 10%. Eso ya se esperaba, y resultó peor de lo esperado una vez que se contabilizaban los recursos necesarios para sostener a los pacientes ingresados bajo otros servicios. Pero "alrededor del 10%" no es un número sobre el que se pueda actuar. No dice qué tratamientos pierden dinero, qué proveedores cuestan demasiado, ni si el problema es el precio, la mezcla o la forma en que se organiza la atención.

Esto importa más allá de un solo hospital. Solo una pequeña parte de la diálisis crónica ocurre dentro de unidades públicas integradas al sistema, y existe una sospecha de larga data de que el Estado podría prestarla de forma más eficiente. La respuesta honesta exige conocer el costo real, y casi nadie lo ha medido tal como se paga en realidad el reembolso. La dirección del hospital decidió mirar. Encargó un costeo completo de la unidad, construido junto con el equipo de información de gestión del propio hospital. Las cuentas decían que la unidad perdía dinero. No podían decir dónde, ni por qué, ni qué hacer al respecto.

El enfoque

El costo sigue al paciente, no al departamento

El método en el núcleo del modelo es el Time-Driven Activity-Based Costing, el enfoque que Robert Kaplan y Steven Anderson publicaron a través de Harvard Business School en 2004, y el que Kaplan y Michael Porter llevaron después a los hospitales como el motor de costos de la atención de salud basada en valor. En lugar de encuestar al personal sobre cómo emplea su tiempo, el TDABC construye ecuaciones de tiempo a partir de datos operativos reales y las usa para atribuir el costo a cada procedimiento, episodio y paciente.

Alrededor de ese núcleo, el equipo construyó una arquitectura de costeo con seis niveles distintos de asignación. Permite que algunos costos aterricen directamente sobre un paciente, que otros fluyan a través de recursos y actividades, y que los costos indirectos más difíciles alcancen su objeto de costo mediante inductores simples y explicables. De forma decisiva, cada asignación es trazable, de modo que el modelo puede volver a correrse y actualizarse cada periodo en lugar de reconstruirse desde cero. Se partió de datos que el hospital ya tenía: contabilidad analítica, registros clínicos y de procedimientos, salidas de farmacia y compras. Los costos indirectos, cerca del 11% del total, se atribuyeron por acto médico en lugar de repartirse de forma difusa por el departamento. Cada procedimiento se costeó contra la tabla tarifaria nacional, para poder comparar el costo de la unidad de forma directa con lo que cada acto realmente se paga. Las ecuaciones de tiempo convirtieron miles de transacciones en un costo verdadero por sesión y por paciente, separado limpiamente entre hemodiálisis, diálisis peritoneal y el soporte dado a pacientes internados. El entregable no fue una presentación: fue un modelo vivo que el hospital puede volver a correr, cambiando cualquier parámetro y observando cómo se mueve el resultado.

Lo que puso el modelo sobre la mesa

Cinco movimientos, jerarquizados por lo que valen

Ninguna de las propuestas tocó la calidad de la atención. Salieron directamente del detalle de costos: dónde la unidad estaba pagando de más, dónde había capacidad ociosa y dónde la misma actividad podía simplemente registrarse de forma correcta. Dos merecen destacarse.

Licitar consumibles y equipos de hemodiálisis (+159K €). La hemodiálisis costaba cerca de 48 € por sesión en consumibles y equipos. Una única licitación competitiva por un valor fijo de 37 € por sesión, agrupando ambos, explica por sí sola más de la mitad de toda la mejora.
Restauración salarial de 2017 (−22K €). No toda línea se mueve en el sentido favorable. Restaurar la remuneración de enfermería en 3,5% y la médica en 10% agrega costo. El modelo lo incluye de forma abierta, porque un plan que solo cuenta las buenas noticias no es un plan en el que un consejo pueda confiar.

Las otras tres: una estación de diálisis adicional obtenida del espacio existente, elevando la capacidad con los costos fijos sin cambios (+33K €); una renegociación del subcontrato de diálisis peritoneal (+68K €); y una corrección en la forma de codificar y de fijar el precio de transferencia de un procedimiento sin impacto terapéutico (+48K €). Ejecutadas en conjunto, las cinco interactúan ligeramente a favor del hospital, por lo que la cifra combinada publicada, una ganancia de 296K €, es algo mejor que sumarlas una a una.

El resultado

De una pérdida vaga del 10% a un número gestionado

Caso base: un déficit de 349K € de fuente desconocida. Con las cinco propuestas aplicadas: un déficit de 52K €, plenamente comprendido. El titular es la ganancia de 296K €, un recorte del 85% al déficit. El resultado más profundo es el paso de un déficit que nadie podía explicar a uno que está cuantificado, con origen identificado y gestionado, línea por línea. Los 52K € restantes ya no son un misterio: son una brecha conocida con un nombre en cada una de sus partes.

Esa es la diferencia entre un informe y un modelo operativo. El hospital no compró un estudio de una sola vez. Ahora posee un modelo que puede volver a correr a medida que cambian las tarifas, las escalas salariales y la mezcla de pacientes, que es exactamente lo que se necesita para operar la unidad de diálisis como un centro de resultados: un servicio con el resultado colocado en su centro, desglosado por paciente, episodio, tipo de tratamiento, proveedor y procedimiento, con el detalle económico adjunto. El modelo no solo produjo una respuesta; le dio a la unidad una forma permanente de verse a sí misma. El estudio se realizó sobre datos reales del ejercicio FY2015 y en seis meses de construcción.

Por qué importa para la salud basada en valor

No se puede gestionar el valor sin el lado del costo

La atención de salud basada en valor mide los resultados que importan a los pacientes frente al costo de lograrlos. El lado de los resultados recibe la mayor atención. El lado del costo es donde los datos son más débiles, porque los hospitales casi siempre conocen el costo como un promedio de departamento en lugar de un costo por paciente o por trayecto de atención. Un promedio no es cierto para nadie: mezcla una sesión de rutina con una complicada, un paciente ambulatorio autosuficiente con uno internado que necesita mucho más soporte, y produce un número que oculta justamente la variación que un gestor necesita ver.

Este caso es un ejemplo trabajado de cómo cerrar ese hueco. El TDABC le dio a la unidad de diálisis un costo defendible por procedimiento y por paciente, que es lo que hace que las conversaciones de financiación, las negociaciones de tarifas y el rediseño del servicio se apoyen en evidencia en lugar de en afirmaciones. El mismo método aplica a cualquier servicio clínico donde el reembolso se fija por caso y el costo solo se conoce en promedio: cirugía, unidades de día oncológicas, imagen y vías de urgencias. Este trabajo fue revisado por pares y publicado por Ángela Felix, António Cabrita, Delfim Garrido, Miguel Guimarães y Rui Pedroso; todas las cifras de esta página provienen del estudio publicado. El método sigue a Kaplan, R. S. y Anderson, S. R., Time-Driven Activity-Based Costing, Harvard Business Review, 2004. El tipo de modelo vivo que corre el hospital se construye y mantiene en CostCtrl, la plataforma que usamos en estos proyectos.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) en salud?: El TDABC costea la atención por el tiempo que cada paso realmente toma. En lugar de dividir el presupuesto de un departamento por su actividad para obtener un promedio, usa ecuaciones de tiempo para atribuir el costo del personal y de los equipos a cada procedimiento, episodio y paciente. Es el método que Kaplan y Anderson publicaron en 2004, y el que Kaplan y Porter llevaron a los hospitales como el motor de costos de la salud basada en valor.
¿Por qué la unidad de diálisis operó con déficit sin que nadie lo viera?: Las cuentas estaban sanas en el agregado, pero mudas en el detalle. El costo se conocía como un promedio del servicio mientras que el reembolso se fija por procedimiento. Solo cuando el costo se atribuyó de la misma forma en que se paga, procedimiento por procedimiento, se hicieron visibles el déficit de 349K € y sus tres fuentes: hemodiálisis, diálisis peritoneal y soporte a pacientes internados.
¿Cuánto le ahorró el TDABC a la unidad de diálisis?: El modelo identificó cinco propuestas concretas por un valor combinado de 296K € al año, recortando el déficit de 349K € a cerca de 52K €. La mayor palanca individual fue una licitación de consumibles y equipos de hemodiálisis, por 159K €. Ninguna de las propuestas cambió la calidad de la atención.
¿La salud basada en valor necesita TDABC?: La salud basada en valor mide los resultados frente al costo de lograrlos, lo que exige un costo defendible por paciente y por trayecto, no un promedio de departamento. El TDABC aporta el lado del costo de la ecuación de valor, de modo que las decisiones de financiación, tarifas y líneas de servicio se apoyan en números que un director clínico y un director financiero pueden defender por igual.
¿El proyecto reemplazó los sistemas de TI del hospital?: No. El modelo se construyó con datos que el hospital ya tenía: la contabilidad analítica, la actividad clínica, la farmacia y las compras. Se convirtió en un modelo vivo que el hospital posee y actualiza, no en un informe de una sola vez.