Mix de pagadores y rentabilidad del reembolso
Usted negocia el reembolso sin saber lo que cuesta el procedimiento. El mix de pagadores es la palanca más volátil sobre el margen de un hospital, y la que la mayoría de los prestadores gestiona a ciegas. Cuando no puede declarar el costo real de un procedimiento, cada negociación de reembolso es una conjetura. Cuando sí puede, la conversación cambia, y la tarifa también.
El mix de pagadores es el inductor de margen más volátil de un hospital: un pequeño cambio mueve los márgenes varios puntos, y una optimización deliberada del mix puede elevarlos más. La palanca que lo vuelve gestionable es el costo a nivel de procedimiento. Los prestadores que llevan un costo por procedimiento defendible a las negociaciones aseguran un reembolso mejor, de un solo dígito alto a dos dígitos bajos. Sin TDABC (Time-Driven Activity-Based Costing), el número de costo no existe, y la negociación es una conjetura.
Rentable bajo un contrato, con pérdida bajo otro
Un procedimiento no tiene un solo margen; tiene uno por pagador. La misma operación puede dejar un superávit saludable bajo un contrato privado y quedar por debajo del costo bajo una tarifa pública, y sin el costo por vía la decisión de mix se toma solo sobre el ingreso, persiguiendo volumen que no paga.
Pocos prestadores modelan esto, porque tienen el lado del ingreso de la ecuación y no el del costo. Al combinar el costo por procedimiento con lo que cada pagador reembolsa, la misma operación se ubica en bandas de margen distintas según el pagador, y esa grilla impulsa dos decisiones: qué contratos renegociar primero y qué cambios de mix realmente mejoran el margen.
Costo por vía por reembolso por pagador
Combine el costo por procedimiento del TDABC con el reembolso que cada pagador paga por él, y obtiene una grilla de margen por pagador y por procedimiento. Esa grilla impulsa dos movimientos: renegociar primero los contratos con la mayor brecha entre costo y reembolso, y perseguir solo los cambios de mix que mejoran el margen en vez de solo el volumen.
Es la misma disciplina que fijar precio sobre el costo real en cualquier sector, aplicada a un comprador regulado y sujeto a contrato, y se mantiene dentro de la línea que traza el pilar: el costo informa la negociación, no decide quién recibe atención. Cuatro pasos:
- Costear cada procedimiento. Un costo por vía defendible con TDABC, el número que puede poner sobre la mesa.
- Mapear el margen por pagador. Costo frente al reembolso de cada pagador por ese procedimiento, celda por celda.
- Ordenar las brechas. Renegociar primero donde costo y reembolso están más alejados, con evidencia, no con afirmaciones.
- Mover el mix que paga. Perseguir los cambios de mix que de verdad elevan el margen, y rechazar los que solo suman volumen.
Entrar a la negociación con la cifra
Los prestadores que llevan un costo por procedimiento defendible a las negociaciones aseguran un reembolso mejor, de un solo dígito alto a dos dígitos bajos. Sin TDABC, el número de costo no existe, y la negociación es una conjetura.
Un pequeño cambio en el mix de pagadores mueve los márgenes varios puntos, y una optimización deliberada puede sumar varios más. La diferencia entre gestionar esa palanca y sufrirla es tener un costo por vía que exista antes de sentarse a la mesa. Ver también el método TDABC y la plataforma CostCtrl.
La grilla que ordena qué renegociar
La grilla de margen por pagador y procedimiento convierte una intuición en una lista priorizada. Los contratos con la mayor brecha entre costo real y reembolso encabezan la cola de renegociación, respaldados por evidencia y no por aserto.
Al mismo tiempo, la grilla separa los cambios de mix que genuinamente elevan el margen de los que solo agregan volumen que no cubre su costo. Sin el lado del costo de la ecuación, ambas decisiones se toman a ciegas; con él, se toman sobre un número.
Preguntas frecuentes
- ¿Cómo afecta el mix de pagadores a la rentabilidad hospitalaria?
- El mix de pagadores es el inductor de margen más volátil de un hospital: un pequeño cambio en el mix mueve los márgenes varios puntos, y una optimización deliberada puede sumar varios más. El mismo procedimiento puede ser rentable bajo un pagador y con pérdida bajo otro, así que sin un costo por vía la decisión de mix se toma solo sobre el ingreso.
- ¿Conocer el costo por procedimiento ayuda en las negociaciones de reembolso?
- Sí. Los prestadores que llevan un costo por procedimiento defendible a las negociaciones aseguran un reembolso mejor, de un solo dígito alto a dos dígitos bajos. Sin TDABC el número de costo no existe, y la negociación es una conjetura.
- ¿Cómo se decide qué contratos renegociar?
- Combine el costo por procedimiento del TDABC con el reembolso de cada pagador para construir una grilla de margen por pagador y por procedimiento. Renegocie primero donde la brecha entre costo y reembolso sea mayor, y persiga solo los cambios de mix que de verdad mejoran el margen en vez de solo el volumen.
- ¿El costo decide a quién se atiende?
- No. El costo informa la negociación y la decisión de mix, no decide quién recibe atención. La grilla se mantiene dentro de esa línea: hace visible dónde la tarifa no cubre el costo, para renegociar con evidencia y diseñar el mix con criterio, no para racionar la atención.
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Miguel Guimarães, Socio fundador
Trabajando en costos y rentabilidad desde hace más de 25 años. Presentó el caso de cost-to-serve de Damco en Managing for Profit (Ámsterdam RAI, diciembre de 2009), en el mismo programa que Robert S. Kaplan.
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