¿Por qué la salud basada en valor fracasa sin medición de costo?

Porque el valor es el resultado del paciente dividido por el costo de lograrlo, y el sector construyó solo el lado de los resultados. Si se mide el numerador pero no el denominador, no se puede gestionar el ratio. El valor queda como eslogan y no como número gestionado hasta que se mide el costo real de un ciclo completo de atención.

¿Por qué no sirven los datos de reembolso como costo?

Porque el reembolso no es costo. Los cargos, tarifas y pagos por GRD describen lo que alguien está dispuesto a pagar, no lo que la atención consumió. Cerca de la mitad de los estudios publicados usa reembolso o cargos como sustituto del costo, lo que mide el sistema de facturación e importa cada una de sus distorsiones.

¿En qué dos parámetros se basa el TDABC?

En la tasa de costo de capacidad (el costo total de un recurso dividido por su capacidad práctica, fijada en torno al 80 a 85% de la teórica, expresada por minuto) y en las ecuaciones de tiempo (los minutos que cada paso consume, flexionando con la complejidad del paciente). Dos parámetros es lo que permite que el método escale dentro de un hospital.

América Latina

Por qué la salud basada en valor fracasa sin TDABC

Q: ¿Por qué Kaplan y Porter prescribieron el TDABC?

En 2011, en Harvard Business Review, argumentaron que el obstáculo central al valor era la ausencia casi total de información de costo confiable al nivel del paciente y la condición. El TDABC fue su remedio prescrito porque sigue al paciente y no al organigrama, entregando un costo defendible por vía de atención.

La salud basada en valor fracasa sin una medición precisa del costo, porque el valor se define como los resultados del paciente divididos por el costo de entregarlos, y la mayoría de los sistemas de salud han pasado los últimos quince años construyendo solo el lado de los resultados de esa ecuación. El TDABC (Costeo Basado en Actividades y Tiempo) es el método que Kaplan y Porter prescribieron explícitamente para medir el costo verdadero de un ciclo completo de atención. Sin él, el valor sigue siendo un eslogan y no un número gestionado.

Ficha de métodoN.º SBVFS-TDABCLATAM · Edición América Latina

Respuesta rápida. La salud basada en valor fracasa sin una medición precisa del costo, porque el valor se define como los resultados del paciente divididos por el costo de entregarlos, y la mayoría de los sistemas de salud han pasado los últimos quince años construyendo solo el lado de los resultados de esa ecuación.

Familia: América Latina
Lectura: 8 min
Ediciones: 2 ediciones
Autor: Miguel Guimarães

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En resumen

El valor en salud es el resultado del paciente dividido por el costo de lograrlo, pero el sector construyó solo el numerador. Los datos de reembolso y el costeo hospitalario tradicional no miden el costo real de un ciclo de atención. El TDABC, prescrito por Kaplan y Porter, sigue al paciente y no al organigrama: con la tasa de costo de capacidad y ecuaciones de tiempo entrega un costo defendible por línea de atención.

La ecuación

La ecuación de valor tiene dos lados, y solo construimos uno

La premisa de la salud basada en valor es engañosamente simple. El valor es lo que importa a los pacientes por cada dólar gastado: los resultados de salud logrados para una condición dada, divididos por el costo total de lograrlos a lo largo del ciclo completo de atención. Michael Porter lo formuló así, y la disciplina se ha organizado en torno a ese ratio desde entonces.

El problema es que las dos mitades del ratio han recibido atención desigual. En el lado de los resultados, el campo ha invertido mucho y bien. Los conjuntos estándar de ICHOM definen qué resultados importan para docenas de condiciones. Las medidas de resultados reportados por el paciente (PROMs), los registros clínicos y los tableros de calidad han proliferado. Los hospitales pueden decir, condición por condición, qué tan bien evolucionan sus pacientes.

El lado del costo ha sido prácticamente ignorado. La mayoría de los prestadores aún no puede responder una pregunta básica: ¿qué cuesta realmente tratar a un paciente por una condición, a través de cada departamento, encuentro e insumo, desde la primera consulta hasta la recuperación? Si solo se mide el numerador, no se puede gestionar el ratio. Es volar la atención basada en valor con medio tablero de instrumentos.

Por qué falla lo tradicional

Por qué fallan el costeo hospitalario y los datos de reembolso

Cuando los prestadores intentan llenar la brecha de costo, recurren a los datos que ya tienen. No funciona, por tres razones estructurales.

El reembolso no es costo. Los cargos, las tarifas y los pagos por GRD describen lo que alguien está dispuesto a pagar, no lo que la atención consumió. Una revisión sistemática de la medición de costos en salud basada en valor (PubMed 36600363) encontró que aproximadamente la mitad de los estudios publicados se apoyaba en datos de reembolso o cargos como sustituto del costo. Eso no mide los recursos usados; mide el sistema de facturación, e importa cada distorsión que ese sistema contiene.

La asignación por departamento y por razón costo-cargo difumina la verdad. La contabilidad hospitalaria tradicional agrega los costos por departamento y luego reparte el gasto general con promedios amplios, porcentajes de cargos o días-cama. Un paciente complejo y uno simple en el mismo departamento absorben el mismo promedio. Los subsidios cruzados se esconden por todas partes. El resultado es un número preciso, auditable y equivocado para cualquier vía de atención individual.

Los costos se organizan en torno a departamentos, no a pacientes. Un ciclo de atención para una sola condición cruza imagenología, cirugía, salas, farmacia, fisioterapia y seguimiento ambulatorio. Los reportes de costo por departamento no pueden reensamblar ese recorrido. Le dicen cuánto costó radiología en total; no pueden decir cuánto costó radiología en esta vía de atención. La salud basada en valor necesita el costo medido a lo largo del camino del paciente, y los sistemas convencionales lo miden a lo largo del organigrama.

El método prescrito

Por qué el TDABC es el método que Kaplan y Porter prescribieron

Esto no es nuestra opinión injertada en la salud basada en valor. En 2011 Robert Kaplan y Michael Porter publicaron "How to Solve the Cost Crisis in Health Care" en Harvard Business Review, y su respuesta fue el Costeo Basado en Actividades y Tiempo. Argumentaron que el obstáculo central al valor no eran los malos resultados sino la ausencia casi total de información de costo confiable al nivel del paciente y la condición individual. El TDABC fue su remedio prescrito.

Una revisión sistemática en Value in Health sobre TDABC para el manejo hospitalario llegó a la misma conclusión que la literatura repite: donde los estudios miden el costo en lugar de tomar prestados los cargos, el TDABC es considerado el método más preciso y práctico disponible. Una revisión de alcance de 2025 en Frontiers encontró que la compra basada en valor y el TDABC eran los dos enfoques más reportados para alinear el financiamiento con el valor, y nombró las barreras que mantienen atascados a los prestadores: la inercia del pago por servicio, la falta de medición de costos estandarizada y la débil interoperabilidad entre sistemas. El TDABC triunfa donde el costeo tradicional falla por una razón: sigue al paciente, no al organigrama.

Cómo funciona

Cómo funciona el TDABC a nivel de línea de atención

El TDABC descansa en solo dos parámetros, que es precisamente por qué escala dentro de un hospital donde el Costeo Basado en Actividades convencional colapsa bajo su propia complejidad.

La tasa de costo de capacidad. Para cada recurso que toca al paciente (un cirujano, una enfermera, un equipo de resonancia, un quirófano) se calcula el costo total de suministrar ese recurso dividido por su capacidad práctica, expresado por minuto. La capacidad práctica se fija en torno al 80 a 85% de la capacidad teórica, porque ningún clínico ni máquina es productivo cada minuto programado. Esta sola tasa ya expone algo que la contabilidad tradicional entierra: el costo de la capacidad no utilizada.
Las ecuaciones de tiempo. Para cada paso de la vía de atención se estima cuántos minutos de cada recurso consume, y se deja que ese tiempo flexione con la complejidad del paciente. Un caso sencillo y uno con comorbilidades ya no absorben el mismo promedio; la ecuación de tiempo suma minutos por las condiciones que realmente los impulsan.

Multiplique los minutos que un paciente consume de cada recurso por la tasa de costo de capacidad de ese recurso, sume a través de cada paso desde la primera consulta hasta el seguimiento final, y tendrá el costo verdadero de ese ciclo de atención. Ahora el denominador de la ecuación de valor es un número real y defendible, medido igual que se miden los resultados: a lo largo del recorrido completo del paciente para una condición específica.

Qué hacer primero

Qué debe hacer primero un prestador

El instinto es intentar todo el hospital de una vez. Haga lo contrario. Elija una condición o línea de atención única, de alto volumen y bien definida, y mida ese ciclo de extremo a extremo. El resultado es doble: un costo verdadero para esa vía y un mapa de dónde se consumen realmente el tiempo, la capacidad y los insumos. Ese mapa casi siempre revela capacidad no utilizada y variación de proceso que ningún reporte departamental mostró jamás.

Este es el puente entre resultados y economía que la salud basada en valor venía extrañando. Con costo confiable de un lado y resultados de grado ICHOM del otro, el valor por fin se vuelve algo que se puede medir, comparar y mejorar, en lugar de simplemente afirmar. Es también el cimiento sobre el que plataformas como CostCtrl construyen para mantener esa imagen de costo viva en lugar de encerrada en un estudio único. La medición de resultados nos dijo qué tan bien evolucionan los pacientes; el TDABC nos dice qué cuesta llevarlos ahí.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la salud basada en valor fracasa sin medición de costo?: Porque el valor es el resultado del paciente dividido por el costo de lograrlo, y el sector construyó solo el lado de los resultados. Si se mide el numerador pero no el denominador, no se puede gestionar el ratio. El valor queda como eslogan y no como número gestionado hasta que se mide el costo real de un ciclo completo de atención.
¿Por qué no sirven los datos de reembolso como costo?: Porque el reembolso no es costo. Los cargos, tarifas y pagos por GRD describen lo que alguien está dispuesto a pagar, no lo que la atención consumió. Cerca de la mitad de los estudios publicados usa reembolso o cargos como sustituto del costo, lo que mide el sistema de facturación e importa cada una de sus distorsiones.
¿Por qué Kaplan y Porter prescribieron el TDABC?: En 2011, en Harvard Business Review, argumentaron que el obstáculo central al valor era la ausencia casi total de información de costo confiable al nivel del paciente y la condición. El TDABC fue su remedio prescrito porque sigue al paciente y no al organigrama, entregando un costo defendible por vía de atención.
¿En qué dos parámetros se basa el TDABC?: En la tasa de costo de capacidad (el costo total de un recurso dividido por su capacidad práctica, fijada en torno al 80 a 85% de la teórica, expresada por minuto) y en las ecuaciones de tiempo (los minutos que cada paso consume, flexionando con la complejidad del paciente). Dos parámetros es lo que permite que el método escale dentro de un hospital.
¿Por dónde debe empezar un prestador?: Por una sola condición o línea de atención de alto volumen y bien definida, medida de extremo a extremo, no por todo el hospital de una vez. El resultado es doble: un costo verdadero para esa vía y un mapa del consumo real de tiempo, capacidad e insumos, que casi siempre revela capacidad no utilizada y variación de proceso ocultas.