Um déficit de diálise de 349 mil euros, tornado visível e cortado para 52 mil

Uma unidade real, com volume real

A unidade de diálise deste hospital público não é uma operação pequena. O serviço de nefrologia foi fundado em 1975 e mantém um programa de diálise peritoneal que já cuidou de centenas de pacientes desde 1985. A unidade trata cerca de quarenta pacientes crônicos de hemodiálise que permanecem internados por razões clínicas e dá suporte a pacientes renais admitidos em todo o restante do hospital.

• ~9.000 sessões de hemodiálise por ano, divididas entre atendimento ambulatorial e internados.
• 19.000 consultas externas por ano, mais 650 a 700 internações.
• 100 a 120 transplantes renais por ano apoiados pelo serviço.
• Mais de 60 profissionais, entre nefrologistas, enfermeiros e equipes técnicas e operacionais, distribuídos por 19 leitos.

Uma unidade desse porte movimenta muito custo. Mas, como a maioria dos serviços hospitalares, ela conhecia esse custo apenas como média: o total do departamento dividido pela atividade. O reembolso, por sua vez, é pago por procedimento, contra tarifas nacionais. Quando os dois são medidos em formatos diferentes, as lacunas entre eles permanecem ocultas.

O custo segue o paciente, não o departamento

O método no núcleo do modelo é o Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC), a abordagem que Robert Kaplan e Steven Anderson publicaram pela Harvard Business School em 2004, e a mesma que Kaplan e Michael Porter mais tarde levaram aos hospitais como motor de custo da saúde baseada em valor. Em vez de perguntar às equipes como gastam seu tempo, o TDABC constrói equações de tempo a partir de dados operacionais reais e as usa para atribuir custo a cada procedimento, episódio e paciente.

Em torno desse núcleo, a equipe montou uma arquitetura de custeio com seis níveis distintos de alocação. Ela permite que alguns custos caiam diretamente sobre um paciente, que outros fluam por recursos e atividades, e que os custos indiretos mais difíceis alcancem seu objeto de custo por meio de indutores simples e explicáveis. Cada alocação é rastreável, de modo que o modelo pode ser recalculado a cada período, em vez de reconstruído do zero.

• Partir dos dados que o hospital já tinha. Contas analíticas, registros clínicos e de procedimentos, saídas de farmácia e compras. Os custos indiretos, que representavam cerca de 11% do total, foram atribuídos por ato médico, e não rateados sobre o departamento. Extração e limpeza rodaram no conjunto de ferramentas Acorn PA5G. Nenhum novo projeto de TI.
• Custear cada procedimento contra a tarifa nacional. Os procedimentos foram modelados contra a tabela nacional (Portaria 234/2015), para que o custo da unidade pudesse ser comparado, de igual para igual, com o que cada ato é efetivamente pago. Farmácia, consumíveis e uma base de equipamentos amortizada foram atribuídos ao ato que os consumiu.
• Resolver o custo no paciente, episódio e procedimento. As equações de tempo transformaram milhares de transações em um custo real por sessão e por paciente, separando com clareza hemodiálise, diálise peritoneal e o suporte dado a internados.
• Entregar um modelo que simula mudanças. A entrega não foi uma apresentação de slides. Foi um modelo vivo que o hospital pode recalcular, alterando qualquer parâmetro e vendo o resultado se mover. Foi essa capacidade que transformou um diagnóstico nos cinco cenários abaixo.

De um vago prejuízo de 10% a um número gerenciado

O caso-base, no exercício analisado, mostrava um déficit de 349 mil euros de origem desconhecida. Com as cinco propostas aplicadas, o déficit cai para 52 mil euros, agora plenamente compreendido. A manchete é o ganho de 296 mil euros. O resultado mais profundo é a passagem de um déficit que ninguém conseguia explicar para um que está quantificado, com fonte identificada e gerenciado, linha por linha. Os 52 mil euros restantes deixaram de ser um mistério: são uma lacuna conhecida, com um nome em cada parte dela.

Essa é a diferença entre um relatório e um modelo operacional. O hospital não comprou um estudo pontual. Passou a ter um modelo que pode recalcular à medida que tarifas, tabelas salariais e mix de pacientes mudam, exatamente o que é preciso para gerir a unidade de diálise como um centro de resultados: um serviço com o resultado no centro, decomposto por paciente, episódio, tipo de tratamento, fornecedor e procedimento, com o detalhe econômico anexado. O modelo não produziu apenas uma resposta; deu à unidade uma forma permanente de enxergar a si mesma.

Perguntas frequentes

O que é Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) na saúde?

O TDABC custeia o cuidado pelo tempo que cada etapa efetivamente leva. Em vez de dividir o orçamento de um departamento pela sua atividade para obter uma média, usa equações de tempo para atribuir o custo de pessoas e equipamentos a cada procedimento, episódio e paciente. É o método que Kaplan e Anderson publicaram em 2004 e o que Kaplan e Porter levaram aos hospitais como motor de custo da saúde baseada em valor.

Por que a unidade de diálise dava prejuízo sem ninguém ver?

As contas eram saudáveis no agregado, mas silenciosas no detalhe. O custo era conhecido como média do serviço, enquanto o reembolso é definido por procedimento. Só quando o custo foi atribuído da mesma forma como é pago, procedimento a procedimento, o déficit de 349 mil euros e suas três fontes, hemodiálise, diálise peritoneal e suporte a internados, ficaram visíveis.

Quanto o TDABC economizou para a unidade de diálise?

O modelo identificou cinco propostas concretas que valem, combinadas, 296 mil euros por ano, cortando o déficit de 349 mil para cerca de 52 mil euros. A maior alavanca isolada foi um processo competitivo para consumíveis e equipamentos de hemodiálise, no valor de 159 mil euros. Nenhuma das propostas alterou a qualidade do cuidado.

A saúde baseada em valor precisa de TDABC?

A saúde baseada em valor mede desfechos contra o custo de alcançá-los, o que exige um custo por paciente e por linha de cuidado defensável, e não uma média de departamento. O TDABC fornece o lado do custo da equação de valor, para que decisões de financiamento, tarifas e linhas de serviço repousem sobre números que um diretor clínico e um diretor financeiro possam defender juntos.

O projeto substituiu os sistemas de TI do hospital?

Não. O modelo foi construído a partir de dados que o hospital já possuía: as contas analíticas, a atividade clínica, a farmácia e as compras, extraídos e limpos com o conjunto Acorn PA5G. Tornou-se um modelo vivo que o hospital possui e atualiza, e não um relatório pontual.