Por que a média combinada é enganosa?

Porque ela funde um procedimento lucrativo de alto volume com um procedimento complexo bem abaixo do custo em um único número. O mix desaparece, o subsídio cruzado deixa de ser gerido, e a dispersão de menos 40 a mais 60 por cento, que é o que a gestão precisa para agir, fica escondida atrás da média.

Brasil

Rentabilidade por linha de cuidado em hospitais

Os hospitais raramente perdem dinheiro de forma uniforme. Um punhado de procedimentos de alta margem sustenta silenciosamente todos os outros, e quase ninguém consegue nomeá-los com segurança. Quando o custo passa a seguir o paciente em vez do departamento, o subsídio cruzado fica visível, e a decisão que ele impõe também. O TDABC (Time-Driven Activity-Based Costing) transforma uma média combinada em uma DRE defensável por linha de cuidado.

Em resumo

Em um hospital típico, de 30 a 40 por cento dos serviços operam abaixo do custo, subsidiados por poucos procedimentos de alta margem. As margens por procedimento variam de menos 40 a mais 60 por cento dentro do mesmo hospital. Como o rateio em cascata esconde isso, o TDABC torna o subsídio cruzado explícito, convertendo uma média combinada em uma DRE defensável por linha de cuidado.

O problema

A média combinada esconde quem paga

Sob a contabilidade combinada, uma linha de cuidado aparece como um único número, e esse número mistura um procedimento lucrativo e de alto volume com outro complexo que opera bem abaixo do custo. O mix fica invisível, então o subsídio cruzado é real, mas não é gerido: poucas linhas financiam a instituição, muitas ficam abaixo do custo, e quem define os orçamentos não sabe distinguir umas das outras.

A fragmentação entre os sistemas clínico, de faturamento e de custos é sistematicamente a barreira número um para enxergar isso. As margens por procedimento variam de menos 40 a mais 60 por cento dentro do mesmo hospital, e a média esconde exatamente a dispersão de que a gestão precisa para agir.

A curva da baleia

Poucas linhas constroem a margem, uma longa cauda a devolve

A curva da baleia se aplica às linhas de cuidado tanto quanto aos produtos: algumas linhas acumulam margem bem além de 100 por cento do total, e depois uma longa cauda de linhas abaixo do custo puxa o resultado de volta. Ordenar as linhas pela margem cumulativa torna visível esse formato, e com ele o subsídio cruzado que ninguém conseguia nomear.

Enquanto o custo continuar preso ao departamento, a curva permanece oculta. Quando o custo segue o paciente, do caso ao procedimento e do procedimento à linha, a instituição passa a ver quais serviços pagam e quais dependem dos demais.

Construir a DRE

Some os casos, depois carregue a linha

Agregue os custos TDABC de procedimento do nível do caso para a linha de cuidado e, em seguida, carregue o custo-para-servir da própria linha: acesso ao centro cirúrgico, imagem, intensidade de enfermaria, reinternações. Uma linha que parece lucrativa pela receita pode ficar abaixo do custo quando seu consumo real é carregado. Em um caso documentado, um hospital europeu reconstruiu sua visão de gestão sobre um balanced scorecard após uma fusão, justamente para ver o desempenho por linha em vez de por departamento herdado.

Some os custos de procedimento. Agregue os custos TDABC do nível do caso em cada linha de cuidado, medidos da forma como o reembolso é pago.
Carregue o custo-para-servir da linha. Acesso ao centro cirúrgico, imagem, intensidade de enfermaria, reinternações: os recursos compartilhados que a linha realmente consome.
Ordene contra o financiamento. As linhas se ordenam pela margem real diante das tarifas e dos contratos de bloco, expondo o subsídio cruzado.
Financie, precifique ou redesenhe. Financie o subsídio cruzado de forma deliberada, negocie o preço com os pagadores e remova o custo que é desperdício, não cuidado.

A decisão

A resposta clínica raramente é "parar de fazer"

São pacientes, não produtos. O objetivo do custeio por linha de cuidado não é racionar, e sim tornar o subsídio cruzado uma decisão consciente e financiada, precificá-lo corretamente com os pagadores e retirar o custo que é desperdício em vez de cuidado.

Uma vez que a dispersão de margens está visível, a instituição escolhe onde sustentar o subsídio de propósito, onde renegociar tarifas e blocos e onde eliminar retrabalho e capacidade ociosa. A média combinada nunca permitiu essa conversa; a DRE por linha permite.

O motor

Do caso à linha, dentro do CostCtrl

Com os custos de procedimento calculados pelo TDABC e os custos-para-servir de cada linha carregados, o motor de rentabilidade executa o resto: taxa de custo de capacidade, consumo por equações de tempo, rateio de acesso a recursos compartilhados e a curva da baleia por linha de cuidado. O CostCtrl recebe entradas conformadas e produz uma DRE por linha que os gestores conseguem defender diante de um conselho.

A divisão de trabalho é deliberada: o custeio segue rigoroso e reproduzível, e a visão de gestão passa de anual para mensal. Veja também o método TDABC e a plataforma CostCtrl.

Perguntas frequentes

Quantos serviços hospitalares perdem dinheiro?: Em um hospital típico, cerca de 30 a 40 por cento dos serviços são entregues abaixo do custo e são subsidiados por um número menor de procedimentos de alta margem. As margens por procedimento variam de menos 40 a mais 60 por cento dentro do mesmo hospital, e o rateio em cascata esconde isso, de modo que a maioria dos prestadores não sabe quais linhas de cuidado pagam.
Um hospital deve encerrar linhas de cuidado deficitárias?: Não automaticamente. São pacientes, não produtos. O objetivo do custeio por linha de cuidado é tornar o subsídio cruzado uma decisão consciente e financiada, precificá-lo corretamente com os pagadores e eliminar o custo que é desperdício em vez de cuidado, e não racionar.
Como se constrói uma DRE por linha de cuidado?: Some os custos TDABC de procedimento até a linha de cuidado e depois carregue o custo-para-servir de cada linha: acesso ao centro cirúrgico, imagem, intensidade de enfermaria e reinternações. Uma linha que parece lucrativa pela receita pode ficar abaixo do custo quando seu consumo real é carregado.
Por que a média combinada é enganosa?: Porque ela funde um procedimento lucrativo de alto volume com um procedimento complexo bem abaixo do custo em um único número. O mix desaparece, o subsídio cruzado deixa de ser gerido, e a dispersão de menos 40 a mais 60 por cento, que é o que a gestão precisa para agir, fica escondida atrás da média.