Saúde baseada em valor: todo mundo fala, poucos mediram o custo
A equação de valor em saúde é desfechos que importam para o paciente divididos pelo custo total do ciclo de cuidado. Os desfechos têm padrões consolidados, como os conjuntos do ICHOM. O lado do custo é a lacuna: a maioria dos programas o estima ou o ignora. Nós fechamos essa lacuna com TDABC, o método que Kaplan e Porter recomendam desde 2011 para medir o custo real de tratar uma condição médica ao longo do ciclo completo de cuidado.
Saúde baseada em valor é o modelo em que valor se define como os desfechos que importam para o paciente divididos pelo custo total do ciclo completo de cuidado. A maioria dos programas mede bem o numerador e estima ou ignora o denominador, porque a contabilidade hospitalar tradicional trabalha com médias e rateios. Medimos esse denominador com TDABC: custo real por ciclo de cuidado, linha por linha, em 6 a 10 semanas por condição, com a equipe do hospital aprendendo o método no caminho.
O que é valor em saúde e por que o custo é a metade esquecida?
No Brasil, a agenda de saúde baseada em valor avançou muito no discurso: operadoras, hospitais e gestores públicos discutem modelos de remuneração que recompensem o resultado, e não o volume de procedimentos. O numerador da equação amadureceu junto: desfechos clínicos, sobrevida, recuperação e qualidade de vida têm padrões internacionais de medição.
O denominador, não. A maior parte dos programas usa o que tem à mão: a tabela negociada, o valor da diária, a remuneração recebida. Uma revisão sistemática sobre medição de custos em programas de saúde baseada em valor encontrou que cerca de metade dos estudos usava remuneração ou valores cobrados em vez do custo real do prestador. O problema é que remuneração reflete o que foi faturado, não o que foi consumido. Dois pacientes com o mesmo código de cobrança podem ter consumido recursos completamente diferentes.
Sem o custo real, a equação de valor fica com meio resultado: dá para comparar desfechos, mas não dá para saber quanto custou obtê-los, nem onde melhorar a eficiência sem tocar na qualidade.
Por que tantos programas param no meio do caminho?
A maior barreira da saúde baseada em valor não é falta de conhecimento. É a distância entre saber e fazer, e ela tem três causas concretas:
- Os desfechos são mensuráveis, o custo não é. A contabilidade hospitalar tradicional trabalha com médias e rateios: ela conhece o custo médio da diária, não o que um paciente específico consumiu ao longo do seu ciclo de cuidado.
- Remuneração não é custo. Tabelas, pacotes e dados de faturamento dizem o que foi cobrado. Não dizem o que o ciclo de cuidado consumiu de fato em pessoas, equipamentos e tempo.
- A inércia do pagamento por volume. Enquanto os incentivos recompensam produção, é difícil construir os modelos de remuneração por valor que recompensariam o resultado. E sem o custo real por ciclo, nenhuma das partes consegue precificar esses contratos com segurança.
Por que o TDABC é o motor do lado do custo?
Em 2011, na Harvard Business Review, Robert Kaplan e Michael Porter publicaram o artigo sobre como resolver a crise de custo na saúde. O método que propuseram foi o TDABC, o custeio baseado em atividade e tempo. Ele entrega o custo preciso e transparente de tratar uma condição médica ao longo de um ciclo completo de cuidado.
O TDABC precisa de apenas dois parâmetros: a taxa de custo da capacidade de cada recurso, como equipe, salas e equipamentos, e as equações de tempo de cada atividade. A partir daí, o custo de qualquer ciclo de cuidado é a soma dos tempos de cada recurso, cada um ao seu custo por minuto.
Há um bônus que nenhuma média mostra: como o método parte da capacidade prática, ele revela a capacidade ociosa, como tempo de sala parado, blocos cirúrgicos subutilizados, equipamentos de imagem sem agenda. É aí que aparecem as alavancas de melhoria que reduzem o denominador sem tocar no numerador. Aprofundamos o tema em TDABC na saúde: custo por paciente e em capacidade ociosa.
Como funcionam os sete passos de Kaplan para medir custo em saúde?
Aplicamos a abordagem TDABC de sete passos a uma condição médica e a um ciclo completo de cuidado, adaptada à realidade de prestadores públicos e privados brasileiros:
- 1. Definir a condição médica e a fronteira do ciclo: do primeiro contato à recuperação.
- 2. Mapear a cadeia de valor do cuidado: cada atividade e cada recurso, na ordem em que o paciente percorre.
- 3. Obter estimativas de tempo e construir as equações de tempo que capturam a variação por tipo de paciente.
- 4. Estimar o custo de cada recurso: equipe, espaço, equipamentos e materiais.
- 5. Calcular a capacidade prática e a taxa de custo de cada recurso: custo por minuto disponível.
- 6. Calcular o custo total do cuidado ao longo do ciclo, multiplicando cada tempo pela taxa de capacidade.
- 7. Revelar a capacidade ociosa e as alavancas de melhoria: onde tempo, espaço e equipamento são pagos e não usados.
Cada passo tem um entregável concreto: escopo do ciclo, mapas de processo, equações de tempo, custo por recurso, taxa de capacidade, custo por ciclo e a curva de capacidade ociosa.
O que você recebe em 6 a 10 semanas?
Para uma condição de alto impacto, entregamos o custo medido por ciclo de cuidado em 6 a 10 semanas: o mapa de processos e as equações de tempo que a sua equipe passa a dominar, a curva de capacidade ociosa mostrando onde o custo é pago e não usado, e um número de custo defensável para conversas de precificação, contratos e remuneração baseada em valor.
Quem quer manter o modelo vivo depois do projeto usa o CostCtrl, nossa plataforma, que atualiza capacidades, recalcula o custo por ciclo e acompanha a capacidade ociosa ao longo do tempo, em vez de deixar o modelo morrer em uma planilha. E somos transparentes: o CostCtrl é nosso produto, e dizemos isso sempre que o recomendamos.
Um ponto de independência: não vendemos desfechos nem remuneração. Medimos o custo e a confiabilidade desse custo. É a metade da equação que a maioria dos programas deixa por fazer, e é a única em que trabalhamos.
Para quem esse trabalho faz sentido?
Para quem precisa que o lado do custo seja real, e não estimado:
- CFOs e administradores hospitalares que precisam de um custo por ciclo defensável diante do conselho, da operadora ou do regulador.
- Diretores clínicos de linhas de cuidado que querem saber o custo real do que a sua equipe entrega.
- Prestadores públicos e privados preparando contratos ou modelos de remuneração baseados em valor.
- Operadoras e times de saúde populacional que precisam precificar pacotes e episódios com base em consumo real de recursos.
No Brasil, isso vale tanto para a saúde suplementar, onde pacotes e modelos alternativos de remuneração ganham espaço, quanto para hospitais públicos e filantrópicos que precisam justificar orçamento por atividade e por linha de cuidado. A aplicação do TDABC à saúde já foi estudada em dezenas de linhas de cuidado, de procedimentos cirúrgicos a oncologia, em hospitais públicos e privados; citamos sempre os estudos pela referência e não inventamos números.
Perguntas frequentes
O que é saúde baseada em valor?
É o modelo em que valor se define como os desfechos que importam para o paciente divididos pelo custo total do ciclo completo de cuidado. A maioria dos programas mede bem os desfechos e estima ou ignora o custo. É esse lado que medimos com TDABC.
Por que remuneração não é a mesma coisa que custo?
Porque tabelas, pacotes e dados de faturamento refletem o que foi cobrado, não o que foi consumido. Dois pacientes com o mesmo código de cobrança podem ter consumido recursos muito diferentes. Só uma medição de custo real, recurso por recurso, mostra o que um ciclo de cuidado custou de fato.
Por que o TDABC é o método recomendado para medir custo em saúde?
Porque foi desenhado para isso. Kaplan e Porter recomendam o TDABC desde 2011, no artigo da Harvard Business Review sobre a crise de custo na saúde. Ele entrega o custo preciso e transparente de tratar uma condição médica ao longo de um ciclo completo de cuidado, e revela a capacidade ociosa no caminho.
Quanto tempo leva para medir o custo de uma linha de cuidado?
Para uma condição de alto impacto, entregamos o custo medido por ciclo de cuidado em 6 a 10 semanas. Você recebe o mapa de processos, as equações de tempo e a curva de capacidade ociosa, com a sua equipe interna aprendendo o método durante o projeto.
Que dados o hospital precisa ter para começar?
Exportações que já existem: escalas e folha por área, agenda e produção assistencial, materiais e medicamentos por episódio e o razão contábil. Não é preciso prontuário estruturado perfeito nem sistema novo; as lacunas são tratadas no projeto com premissas explícitas e documentadas.
Veja também
Traga uma linha de cuidado e nós devolvemos o custo real dela. Se quiser começar mais leve, faça o Profit Check gratuito: em poucos minutos você vê a maturidade da sua informação de custos e se a medição por ciclo de cuidado faz sentido agora.
Prova
Uma unidade de diálise. Um déficit de €349K tornado visível, depois reduzido a €52K. Publicado na revista da APDH, não é alegação de marketing.
Ler o estudo de caso →Com quem você vai falar
Miguel Guimarães, Sócio-fundador
Trabalhando com custos e lucro há mais de 25 anos. Apresentou o caso de cost-to-serve da Damco no Managing for Profit (Amsterdã RAI, dezembro de 2009), no mesmo programa que Robert S. Kaplan.
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