Dois doentes podem partilhar o mesmo diagnóstico, o mesmo código de procedimento e o mesmo tempo de internamento, e ainda assim custar ao hospital valores muito diferentes. A alocação de custos padrão esconde essa diferença atrás de uma única média e, assim que uma média enganadora entra nos seus números, todas as decisões que se seguem herdam o erro.
Porque é que os métodos padrão de alocação de custos enganam na saúde?
Métodos como o rácio custo/faturação e a média por diária distribuem os custos partilhados através de aproximações grosseiras, como a faturação ou o número de dias de cama, em vez dos recursos que cada doente realmente consome. Produzem um custo médio por caso que serve para o reporte regulamentar, mas está errado ao nível onde as decisões clínicas e financeiras são tomadas, sobrestimando o custo dos casos simples e subestimando o dos casos complexos.
O que significa realmente alocação “padrão”
A maioria dos hospitais aloca os custos indiretos e de suporte com um de poucos métodos convencionais. O rácio custo/faturação pega no custo total do serviço e distribui-o na proporção do que foi faturado a cada doente. Os métodos por diária dividem o custo total de uma enfermaria pelo número de dias de cama e atribuem o mesmo valor diário a toda a gente. A alocação por degraus faz cascatear os gastos gerais dos serviços de suporte para os clínicos através de aproximações de volume. Cada um é fácil de executar e defensável perante um auditor.
O problema não é que estes métodos estejam aritmeticamente errados. Equilibram na perfeição; cada euro de custo aterra algures. O problema é que a aproximação que usam, a faturação ou os dias de cama ou o número de pessoas, pouco tem a ver com o que um doente específico consumiu de facto. As contas fecham enquanto os números por caso se afastam silenciosamente da realidade.
Porque é que a aproximação falha ao nível do doente
Uma alocação baseada na faturação assume que um doente a quem foi faturado o dobro consumiu o dobro dos recursos. Na prática, a faturação reflete uma tabela de preços, não o esforço. Uma diária assume que cada dia numa enfermaria custa o mesmo, quando o primeiro dia após uma cirurgia e o último dia calmo antes da alta consomem quantidades muito diferentes de tempo de enfermagem, de monitorização e de farmácia.
O resultado é uma distorção sistemática, não ruído aleatório. Os casos simples e curtos ficam carregados com uma média demasiado alta e parecem menos rentáveis do que são. Os casos complexos e intensivos em recursos recebem a mesma média e parecem mais rentáveis do que são. O hospital acaba com um mapa de custos que aponta exatamente na direção errada.
Quanto lhe custa esta distorção
Assim que o custo por caso está errado, tudo o que vem a seguir fica errado com ele. A rentabilidade por linha de serviço é mal reportada, portanto as especialidades que parecem dar prejuízo podem estar a subsidiar as que parecem vencedoras. As negociações de contratos com os financiadores assentam numa base de custos que não reflete o consumo real. As decisões sobre que procedimentos crescer, consolidar ou encaminhar para fora são tomadas a partir de um mapa que tem o terreno de pernas para o ar.
Nada disto aparece como um erro óbvio, e é isso que o torna perigoso. Os números parecem precisos, reconciliam com o razão geral e trazem a autoridade do departamento financeiro. A distorção é invisível precisamente porque o método é padrão.
Como é uma alocação rigorosa
A alternativa é alocar o custo com base nos recursos que o doente realmente usa ao longo do seu percurso: os minutos de tempo de clínico e de enfermagem, os exames específicos, o tempo de bloco, os implantes e os medicamentos. O custeio baseado no tempo e nas atividades (TDABC) faz exatamente isto. Constrói o custo de um caso a partir do custo de capacidade de cada recurso e do tempo em que esse recurso esteve efetivamente ocupado, em vez de espalhar um total do serviço pelos casos por aproximação.
Não se trata de acrescentar mais casas decimais. Trata-se de mudar a lógica da alocação de “quanto lhe foi faturado” para “quanto consumiu”. No momento em que faz essa troca, os casos simples ficam mais baratos, os casos complexos ficam mais caros e o mapa de custos alinha-se finalmente com o mundo real.
Os métodos padrão não acrescentam apenas um pequeno erro. Apontam o mapa na direção errada.
Por onde começar
Não precisa de voltar a custear o hospital inteiro para provar o argumento. Escolha uma linha de serviço onde suspeita que as médias estão a esconder algo, reconstrua os seus custos a partir do uso real de recursos e compare o resultado com o que o seu método atual reporta. A diferença costuma ser suficientemente grande para mudar pelo menos uma decisão de imediato.
Uma revisão estruturada de rentabilidade faz isto de forma contida: pega numa linha de serviço real, aplica uma alocação baseada em recursos e mostra-lhe exatamente onde o seu método padrão está a sobrestimar e a subestimar o custo. A partir daí tem um argumento defensável para estender a abordagem às áreas onde está mais em jogo.
O ProfitAudit 360 reconstrói uma linha de serviço a partir do uso real de recursos e mostra-lhe a diferença face ao seu método padrão.