Para medir o custo de um ciclo de cuidados com Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) seguem-se sete passos: definir a condição médica, mapear a cadeia de valor da prestação, estimar o tempo de cada atividade, custear cada recurso, calcular a capacidade prática e as taxas de custo de capacidade, totalizar o custo ao longo do ciclo e expor a capacidade não utilizada e as alavancas de melhoria. É o método que Kaplan definiu para a saúde, e uma primeira linha de cuidados costuma demorar a uma equipa focada 6 a 10 semanas.

Segue-se um guia de prática. Usamos uma artroplastia primária da anca como linha de cuidados ilustrativa ao longo do texto; quaisquer números são ilustrativos e escolhidos para mostrar a mecânica, não retirados de um prestador específico. Leia-o em conjunto com o nosso pilar de Saúde Baseada no Valor para o contexto mais amplo de porque isto importa.

Passo 1 – Definir a condição médica e a linha de cuidados

O TDABC na saúde mede o custo ao longo do ciclo completo de cuidados para uma condição médica definida, não por serviço e não por consulta. A primeira decisão é, portanto, o âmbito: que condição, para que população de doentes, dentro de que fronteira temporal?

No nosso exemplo, a linha de cuidados é uma artroplastia primária da anca por osteoartrose num doente adulto, e o ciclo corre desde a primeira consulta de ortopedia, passando pela cirurgia e pelo internamento, até ao fim da reabilitação cerca de um ano depois. Definir pontos de início e de fim claros é decisivo: erre aqui e ou trunca o ciclo (subestimando o custo) ou deixa-o alastrar (e nunca o conclui). Para a primeira tentativa, escolha uma condição de grande volume e bem compreendida.

Passo 2 – Mapear a cadeia de valor da prestação e construir mapas de processo

Agora desenhe o percurso real do doente. A cadeia de valor da prestação enumera, em sequência, cada processo clínico e administrativo por que o doente passa: consulta pré-operatória, imagiologia, avaliação anestésica, cirurgia, recobro, internamento, fisioterapia, seguimento em ambulatório.

Para cada processo constrói-se um mapa que nomeia todos os recursos envolvidos: que profissionais (por tipo, não por nome), que equipamento, que instalações, que consumíveis. O mapa deve refletir o que realmente acontece, captado percorrendo o percurso e falando com os clínicos que o prestam, não o que um documento de protocolo diz que deveria acontecer. Este mapa é a espinha dorsal de todo o modelo; tudo o que se segue se liga a ele.

Passo 3 – Estimar o tempo que cada atividade consome (equações de tempo)

Para cada passo do mapa de processo, estime quantos minutos de cada recurso ele consome. Uma consulta pré-operatória pode usar 20 minutos de tempo de cirurgião ortopédico e 10 minutos de tempo de enfermeiro. A própria cirurgia consome minutos de cirurgião, anestesista, enfermeiro de bloco e bloco operatório.

Onde a complexidade varia, substitua uma média única por uma equação de tempo: um tempo-base mais incrementos pelos fatores que de facto o determinam. Numa artroplastia da anca, o tempo de bloco pode ser um valor-base mais minutos adicionais para uma revisão em vez de um procedimento primário, ou para um doente com índice de massa corporal elevado. As equações de tempo são o que permite a um único modelo lidar com a variação do mundo real sem explodir em milhares de atividades separadas, o modo de falha que afundou o Activity-Based Costing convencional nos hospitais.

Passo 4 – Estimar o custo de fornecer cada recurso

Independentemente dos doentes, calcule o custo anual total de cada recurso que aparece nos seus mapas. Para um clínico, é a remuneração totalmente carregada mais uma parte justa dos custos de suporte que tornam o seu trabalho possível: supervisão, sistemas de informação, espaço, equipamento, administração. Para uma máquina como um aparelho de ressonância, é a amortização, a manutenção, o espaço e o tempo de técnico necessário para a operar.

O princípio é captar o custo verdadeiro de tornar cada recurso disponível, incluindo os indiretos que a contabilidade convencional ou ignora ou dilui pelos serviços com percentagens arbitrárias. É aqui que o rigor do TDABC se ganha ou se perde.

Passo 5 – Calcular a capacidade prática e a taxa de custo de capacidade

Divida o custo anual de fornecimento de cada recurso pela sua capacidade prática, expressa em minutos, para obter uma taxa de custo de capacidade (custo por minuto).

A capacidade prática é o tempo em que um recurso está genuinamente disponível para trabalho com doentes, fixada em cerca de 80-85% da capacidade teórica. A redução tem em conta férias, formação, reuniões, pausas e a simples realidade de que ninguém está produtivamente ocupado em todos os minutos pagos. Usar a capacidade prática em vez da teórica não é uma opção de arredondamento; é o mecanismo deliberado pelo qual o TDABC isola o custo da capacidade não utilizada em vez de o esconder dentro da taxa. Um cirurgião que custe, digamos, 300.000 EUR por ano totalmente carregado contra talvez 90.000 minutos práticos produz uma taxa de custo de capacidade; repete-se isto para cada recurso.

Passo 6 – Totalizar o custo ao longo do ciclo completo

Agora combine os passos 3 e 5. Para cada recurso que um doente usa, multiplique os minutos consumidos (das equações de tempo) pela taxa de custo de capacidade desse recurso. Some diretamente o custo de consumíveis e implantes. Some ao longo de cada passo do percurso, da primeira consulta à última sessão de reabilitação.

O resultado é o custo verdadeiro de tratar aquele doente para aquela condição ao longo de todo o ciclo de cuidados. Aplique-o a um conjunto representativo de doentes e obtém um custo médio para a linha de cuidados e, igualmente valioso, uma compreensão de como e porque o custo varia entre doentes. Pela primeira vez, o denominador da equação do valor fica no mesmo plano que os resultados que já mede.

Passo 7 – Revelar a capacidade não utilizada e as alavancas de melhoria

O modelo não é o produto final; as decisões que ele desbloqueia é que o são. Como o TDABC foi construído sobre a capacidade prática, mostra diretamente quanto de cada recurso é usado face ao que é fornecido. Tempo de bloco ocioso, um aparelho subutilizado, um estrangulamento onde os doentes esperam por um recurso escasso: tudo isto se torna visível e quantificado.

As alavancas de melhoria seguem-se naturalmente. Reequilibre a equipa de cuidados para que os clínicos caros gastem os seus minutos só onde a sua especialização é necessária. Nivele o agendamento para elevar a utilização rumo à capacidade prática. Padronize os passos de elevada variação. Reconsidere onde os cuidados são prestados. Cada alavanca pode ser testada no modelo antes de algo mudar no hospital, e cada uma liga uma mudança operacional a um valor em euros e, em última instância, ao valor. Manter esse modelo vivo em vez de estático é exatamente o que plataformas como a CostCTRL foram feitas para fazer.

O que esperar

Um primeiro ciclo de cuidados, delimitado a uma única condição bem definida, costuma demorar a uma equipa focada 6 a 10 semanas: uma a duas semanas para definir e mapear, várias semanas para reunir tempos e custos de recursos, e um troço final para construir, validar e interpretar o modelo. A primeira linha de cuidados é a mais íngreme; a segunda e a terceira reutilizam a maior parte dos custos de recursos e das taxas de capacidade e avançam muito mais depressa.

Esse primeiro modelo é também a mais forte prova de conceito possível. Produz um custo defensável para um percurso real, um mapa de onde o dinheiro e a capacidade vão de facto, e uma lista priorizada de melhorias, exatamente o denominador que faltava à Saúde Baseada no Valor. Para perceber como isto encaixa na agenda mais ampla do valor, comece pelo nosso pilar de Saúde Baseada no Valor.