Un déficit de €349K en diálisis, hecho visible, después reducido a €52K.

Una unidad real, con volumen real.

El Servicio de Nefrología del Centro Hospitalar do Porto se fundó en el Hospital de Santo António en 1975. No es una operación pequeña. La unidad de diálisis trata a unos cuarenta pacientes en hemodiálisis crónica que permanecen en el hospital por criterio clínico, mantiene un programa de diálisis peritoneal que ha atendido a cientos de pacientes desde 1985 y da apoyo a los pacientes renales ingresados en el resto del hospital.

Una unidad de este tamaño mueve mucho coste. Pero, como la mayoría de los servicios hospitalarios, conocía ese coste solo como una media: un total del servicio dividido por la actividad. El reembolso, en cambio, se paga por procedimiento, fijado frente a tarifas nacionales. Cuando ambos se miden en formatos distintos, las diferencias entre ellos quedan ocultas.

Una pérdida que nadie lograba localizar.

Un análisis preliminar apuntaba a un déficit de alrededor del 10%. Ya se esperaba, y peor de lo esperado una vez contados los recursos necesarios para sostener a los pacientes ingresados en otros servicios. Pero "alrededor del 10%" no es una cifra sobre la que se pueda actuar. No dice qué tratamientos pierden dinero, qué proveedores cuestan demasiado, ni si el problema es el precio, el mix, o la forma en que la atención está organizada.

Esto importa más allá de un hospital. En Portugal, solo una pequeña parte de la diálisis crónica ocurre dentro de unidades públicas integradas en el SNS, y hay una vieja sospecha de que el Estado podría prestarla de forma más eficiente. La respuesta honesta exige conocer el coste real, y casi nadie lo ha medido de la forma en que el reembolso se paga de verdad. El Consejo de Administración del Centro Hospitalar do Porto decidió mirar. Encargó un cálculo de costes completo de la unidad, construido con Cost and Profitability Consulting junto al propio equipo de información de gestión del hospital.

Las cuentas decían que la unidad perdía dinero. No lograban decir dónde, ni por qué, ni qué hacer al respecto.

El coste sigue al paciente, no al servicio.

El método en el núcleo del modelo es el Time-Driven Activity-Based Costing, el enfoque que Robert Kaplan y Steven Anderson publicaron a través de Harvard Business School en 2004, y el que Kaplan y Michael Porter llevaron más tarde a los hospitales como el motor de coste de la atención sanitaria basada en valor. En lugar de preguntar a los profesionales cómo emplean su tiempo, el TDABC construye ecuaciones de tiempo a partir de datos operativos reales y las usa para atribuir el coste a cada procedimiento, episodio y paciente.

En torno a ese núcleo, el equipo construyó una arquitectura de costes con seis niveles distintos de asignación. Permite que algunos costes recaigan directamente sobre un paciente, que otros fluyan a través de recursos y actividades, y que los costes indirectos más difíciles lleguen a su objeto de coste mediante inductores simples y explicables. Y, decisivo, cada asignación es trazable, por lo que el modelo puede recalcularse y actualizarse en cada periodo en lugar de reconstruirse desde cero.

Cinco movimientos, ordenados por lo que valen.

Ninguna de las propuestas tocó la calidad de la atención. Salieron directamente del detalle de costes: dónde la unidad pagaba de más, dónde había capacidad parada, y dónde la misma actividad podía registrarse simplemente de forma correcta. Vale la pena destacar dos.

Las otras tres: un puesto de diálisis más abierto en el espacio existente, aumentando la capacidad con costes fijos sin cambios (+€33K); una renegociación del subcontrato de diálisis peritoneal (+€68K); y una corrección en cómo se codifica y se fija el precio de transferencia de un procedimiento sin impacto terapéutico (+€48K). Aplicadas juntas, las cinco interactúan ligeramente a favor del hospital, y por eso la cifra combinada publicada, una ganancia de €296K, es algo mejor que sumarlas una a una.

De una pérdida vaga del 10% a una cifra gestionada.

El titular es el €296K. El resultado más profundo es el paso de un déficit que nadie lograba explicar a uno que está cuantificado, con fuente identificada y gestionado, línea a línea. Los €52K que quedan ya no son un misterio; son una brecha conocida, con un nombre en cada parte de ella.

Esa es la diferencia entre un informe y un modelo operativo. El hospital no compró un estudio puntual. Posee ahora un modelo que puede recalcular a medida que las tarifas, las escalas salariales y el mix de pacientes cambian, que es exactamente lo necesario para gestionar la unidad de diálisis como un centro de resultados: un servicio con el resultado puesto en el centro, repartido por paciente, episodio, tipo de tratamiento, proveedor y procedimiento, con el detalle económico asociado.

El modelo no se limitó a producir una respuesta. Le dio a la unidad una forma permanente de verse a sí misma.

No se gestiona el valor sin el lado del coste.

La atención sanitaria basada en valor mide los resultados que importan a los pacientes frente al coste de lograrlos. El lado de los resultados recibe la mayor parte de la atención. El lado del coste es donde los datos son más débiles, porque los hospitales casi siempre conocen el coste como una media del servicio en lugar de un coste por paciente o por trayectoria.

Una media no es verdadera para nadie. Mezcla una sesión de rutina con una complicada, un paciente ambulatorio autosuficiente con uno ingresado que necesita mucho más apoyo, y produce una cifra que oculta justo la variación que un gestor necesita ver. Hasta que el coste se mida de la misma forma en que se presta la atención y se paga el reembolso, la ecuación de valor tiene un agujero en el denominador.

Este caso es un ejemplo concreto de tapar ese agujero. El TDABC dio a la unidad de diálisis un coste defendible por procedimiento y por paciente, que es lo que hace que las conversaciones de financiación, las negociaciones de tarifas y el rediseño del servicio se apoyen en evidencia en lugar de en afirmaciones. El mismo método se aplica a cualquier servicio clínico donde el reembolso se fija por caso y el coste solo se conoce de media: cirugía, hospitales de día de oncología, diagnóstico por imagen, trayectorias de urgencias.