O caso médio fecha a conta. Os casos reais, não.
O custo, na maioria dos hospitais, só é conhecido como média de centro de custo. Junte um procedimento de rotina que dá lucro com um caso complexo que estourou o previsto e você obtém um número que não é verdadeiro para nenhum dos dois. Nós custeamos o cuidado do jeito que ele é prestado, etapa por etapa ao longo do caminho do paciente, com TDABC, para ver quais procedimentos e quais linhas de cuidado cobrem o seu custo e quais dão prejuízo em silêncio.
A receita chega por caso, mas o custo hospitalar costuma ser conhecido só como média de departamento, e, nos modelos hospitalares que construí, o rateio em cascata entre centros de custo distorce o custo de um procedimento em 20 a 40 por cento. O TDABC custeia o cuidado como ele é prestado, etapa por etapa ao longo do caminho do paciente, para mostrar quais procedimentos e quais linhas de cuidado cobrem o seu custo e quais dão prejuízo sem ninguém ver. É um número defensável o suficiente para levar a uma negociação com a operadora.
As médias de departamento escondem o custo real.
Eu reconheço o valor do custeio por centro de custo. Ele é rápido de manter, a controladoria já sabe fazer, e para fechar o resultado do mês ele serve. O problema começa quando se tenta usar esse número para decidir, porque a maior parte do custeio hospitalar divide o custo total de um departamento pela sua produção e chega a uma média por caso. Essa média é feita de casos que não se parecem em nada uns com os outros: o hospital-dia que corre como planejado e a internação complexa que precisou de dois dias a mais, de uma volta ao centro cirúrgico e de enfermagem intensiva. Os dois recebem o mesmo custo, e o pacote ou a diária foram negociados como se os dois fossem típicos.
O resultado é uma linha de cuidado que parece equilibrada enquanto um punhado de caminhos dá prejuízo em silêncio e alguns casos de rotina os subsidiam. Enquanto o custo não for medido do mesmo jeito que a receita entra, caso a caso, a imagem fica invisível para quem monta o orçamento e para quem negocia com as operadoras.
- Rateio em cascata: o custo dos setores de apoio desce por chaves de rateio que nada têm a ver com o consumo real de cada paciente.
- Média por procedimento: o caso simples é superestimado e o caso complicado é subestimado, no mesmo código.
- Capacidade ociosa espalhada: o centro cirúrgico parado e o leito vazio entram na média de todo mundo, e ninguém vê quanto custam.
- Negociação às cegas: a operadora chega com o histórico de contas; o hospital chega com uma média que não sabe defender.
Dois casos, o mesmo pacote, custo oposto.
Duas internações caem sob o mesmo procedimento e são pagas pelo mesmo pacote. No relatório da linha de cuidado, são duas unidades de produção idênticas.
O Caso A é uma internação limpa de dois dias. O Caso B chega a seis dias, com duas complicações e uma volta ao centro cirúrgico, consumindo muito mais tempo de sala, de enfermaria e de imagem.
Cronometre e custeie cada etapa pela qual o paciente realmente passou, e o Caso A deixa um resultado saudável enquanto o Caso B custa mais para atender do que o pacote paga.
Ninguém está sugerindo recusar casos complexos, e a maioria dos hospitais não poderia fazer isso mesmo que quisesse. A pergunta é outra: o valor que você aceitou cobre o que o caso consome de fato? Às vezes cobre, e aí o melhor é não mexer no caminho. Quando não cobre, sobram duas alavancas: renegociar com a evidência de consumo na mão, ou tirar custo das etapas que não acrescentam resultado.
O mesmo código no sistema, um financia o outro.
Os valores abaixo são ilustrativos, em reais, para mostrar a mecânica. A proporção é a que costumamos encontrar; os números da sua instituição só aparecem quando o modelo roda sobre os seus dados.
| Caso A | Caso B | |
|---|---|---|
| Valor do pacote | R$ 20.500 | R$ 20.500 |
| Tempo de internação | 2 dias | 6 dias |
| Complicações | Nenhuma | Duas |
| Tempo de centro cirúrgico e imagem | Padrão | 2,4× o padrão |
| Custo real (TDABC) | R$ 13.800 | R$ 24.600 |
| Resultado por caso | +R$ 6.700 | −R$ 4.100 |
Na média, os dois parecem uma linha de cuidado que se paga. Medidos caso a caso, um caminho está financiando o outro, e só a visão no nível do caso diz qual proteger e qual renegociar. É uma questão de quando, não de se: sem essa visão, a próxima renegociação de pacote é feita com o número errado.
O custo segue o paciente, etapa por etapa.
Cada etapa pela qual o paciente passa: consulta, diagnóstico, centro cirúrgico, enfermaria, farmácia, acompanhamento, com a equipe e o equipamento que cada uma usa.
O TDABC custeia cada etapa por minuto da capacidade clínica e de apoio que ela consome, incluindo o custo da capacidade não usada, em vez de espalhá-lo por todos os casos.
As etapas se agregam em um custo real por caso e por linha de cuidado, diretamente comparável com o que cada pagador reembolsa.
As linhas de cuidado se ordenam contra a receita. Os déficits viram candidatos a redesenhar, renegociar ou financiar de olhos abertos.
Um custo defensável para a saúde baseada em valor.
A saúde baseada em valor precisa de um custo por resultado em que se possa confiar, não de uma média de departamento. Com o custo real por linha de cuidado, a negociação com o pagador e a decisão sobre uma linha de cuidado passam a assentar em números que o diretor clínico e o diretor financeiro conseguem defender juntos.
O modelo é construído com as suas equipes e entregue, para que o custeio continue atual à medida que os protocolos mudam. Não é um estudo que fica na gaveta: é uma rotina que a controladoria e a área clínica mantêm juntas.
Perguntas frequentes
Por que as médias de departamento são um problema no custeio da saúde?
Uma média mistura um caso de rotina que dá lucro com um caso complexo que estourou, e produz um número que não é verdadeiro para nenhum dos dois. A receita chega por caso, por pacote ou por linha da tabela, então o único custo útil é o que é medido do mesmo jeito, caso a caso.
O que é o custeio baseado em tempo das atividades no cuidado?
O TDABC cronometra cada etapa pela qual o paciente realmente passa (consulta, centro cirúrgico, enfermaria, imagem, acompanhamento) e custeia essa etapa por minuto da equipe e do equipamento usados, e depois soma as etapas até chegar a um custo real por caso e por linha de cuidado. É o método baseado no tempo que Robert Kaplan levou para os hospitais, para a saúde baseada em valor.
Precisamos de um sistema novo para fazer isso?
Não. Trabalhamos a partir dos dados de produção, de escala e financeiros que os hospitais já têm no ERP e no sistema de gestão hospitalar. O modelo é construído ao lado das suas equipes de controladoria e clínica, para continuar utilizável depois da entrega.
Como isso apoia a saúde baseada em valor?
A saúde baseada em valor precisa de um custo por resultado defensável, não de uma média de departamento. Um modelo TDABC no nível da linha de cuidado dá o lado do custo da equação de valor, para que a remuneração por pacote e as decisões sobre linhas de cuidado assentem em números reais.
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Prova
Uma unidade de diálise. Um déficit de €349K tornado visível, depois reduzido a €52K. Publicado na revista da APDH, não é alegação de marketing.
Ler o estudo de caso →Com quem você vai falar
Miguel Guimarães, Sócio-fundador
Trabalhando com custos e lucro há mais de 25 anos. Apresentou o caso de cost-to-serve da Damco no Managing for Profit (Amsterdã RAI, dezembro de 2009), no mesmo programa que Robert S. Kaplan.
Ligue +351 910 313 731
