Un déficit de dialyse de 349 000 euros, rendu visible, puis ramené à 52 000

Une unité réelle, avec un vrai volume d'activité

Le service de néphrologie a été fondé en 1975. Ce n'est pas une petite structure. L'unité de dialyse traite environ quarante patients chroniques en hémodialyse, maintenus à l'hôpital pour raisons cliniques, conduit un programme de dialyse péritonéale qui a pris en charge des centaines de patients depuis 1985, et soutient les patients rénaux admis dans le reste de l'hôpital.

• ~9 000 séances d'hémodialyse par an, réparties entre ambulatoire et hospitalisation.
• 19 000 consultations externes par an, plus 650 à 700 admissions.
• 100 à 120 greffes rénales par an soutenues par le service.
• Plus de 60 professionnels (néphrologues, infirmiers, équipes techniques et opérationnelles) répartis sur 19 lits.

Une unité de cette taille déplace beaucoup de coût. Mais, comme la plupart des services hospitaliers, elle ne connaît ce coût que comme une moyenne : un total de département divisé par l'activité. Le remboursement, lui, est payé par acte, selon des tarifs nationaux. Quand les deux sont mesurés dans des formes différentes, les écarts entre eux restent invisibles.

Le coût suit le patient, pas le département

La méthode au coeur du modèle est le Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC), l'approche publiée par Robert Kaplan et Steven Anderson via la Harvard Business School en 2004, que Kaplan et Michael Porter ont ensuite portée dans les hôpitaux comme moteur de coût de la santé fondée sur la valeur. Plutôt que d'interroger le personnel sur son emploi du temps, le TDABC construit des équations de temps à partir de données opérationnelles réelles et les utilise pour attribuer le coût à chaque acte, épisode et patient.

Autour de ce coeur, l'équipe a bâti une architecture de costing à six niveaux d'allocation distincts. Certains coûts atterrissent directement sur un patient, d'autres transitent par des ressources et des activités, et les coûts indirects les plus délicats atteignent leur objet de coût par des inducteurs simples et explicables. Point décisif : chaque allocation est traçable, de sorte que le modèle peut être réexécuté et mis à jour à chaque période plutôt que reconstruit de zéro.

Le modèle est parti des données que l'hôpital détenait déjà : comptabilité analytique, dossiers cliniques et d'actes, sorties de pharmacie et achats. Les coûts indirects, environ 11 pour cent du total, ont été attribués par acte médical plutôt que dilués sur le département. Les actes ont été modélisés contre le barème tarifaire national, pour comparer le coût de l'unité à ce que chaque acte est réellement payé. Les équations de temps ont transformé des milliers de transactions en un coût réel par séance et par patient, séparé proprement entre hémodialyse, dialyse péritonéale et soutien aux patients hospitalisés. Aucun nouveau projet informatique.

D'une perte vague de 10 pour cent à un chiffre piloté

Cas de base, exercice 2015 : moins 349 000 euros de déficit, source inconnue. Après les cinq propositions : moins 52 000 euros, pleinement compris. Le titre, c'est les 296 000 euros. Le résultat plus profond, c'est le passage d'un déficit que personne ne pouvait expliquer à un déficit quantifié, sourcé et piloté, ligne par ligne. Les 52 000 euros restants ne sont plus un mystère : c'est un écart connu, avec un nom sur chacune de ses parts.

C'est la différence entre un rapport et un modèle d'exploitation. L'hôpital n'a pas acheté une étude ponctuelle. Il détient désormais un modèle qu'il peut réexécuter à mesure que tarifs, grilles salariales et mix de patients changent, exactement ce qu'il faut pour piloter l'unité de dialyse comme un centre de résultat, décomposé par patient, épisode, type de traitement, fournisseur et acte. Ce type de modèle vivant se construit et se maintient dans CostCtrl, la plateforme qui rend la méthode reproductible d'un service à l'autre.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le TDABC (Time-Driven Activity-Based Costing) en santé ?

Le TDABC chiffre les soins selon le temps que chaque étape prend réellement. Au lieu de diviser le budget d'un département par son activité pour obtenir une moyenne, il utilise des équations de temps pour attribuer le coût du personnel et des équipements à chaque acte, épisode et patient. C'est la méthode publiée par Kaplan et Anderson en 2004, et celle que Kaplan et Porter ont portée dans les hôpitaux.

Pourquoi l'unité de dialyse perdait-elle de l'argent sans que personne ne le voie ?

Les comptes étaient sains en agrégé mais muets sur le détail. Le coût était connu comme une moyenne de service, alors que le remboursement est fixé par acte. Ce n'est qu'en attribuant le coût de la même façon qu'il est payé, acte par acte, que le déficit de 349 000 euros et ses trois sources (hémodialyse, dialyse péritonéale et soutien aux hospitalisés) sont devenus visibles.

Combien le TDABC a-t-il fait économiser à l'unité ?

Le modèle a identifié cinq propositions concrètes valant au total 296 000 euros par an, ramenant le déficit de 349 000 à environ 52 000 euros. Le plus grand levier, un appel d'offres pour les consommables et équipements d'hémodialyse, valait 159 000 euros. Aucune proposition n'a modifié la qualité des soins.

La santé fondée sur la valeur a-t-elle besoin du TDABC ?

Elle mesure les résultats face au coût de les atteindre, ce qui exige un coût par patient et par parcours défendable, pas une moyenne de département. Le TDABC fournit le côté coût de l'équation de valeur, pour que financements, tarifs et décisions de lignes de service reposent sur des chiffres qu'un directeur clinique et un directeur financier peuvent tous deux assumer.

Le projet a-t-il remplacé les systèmes informatiques de l'hôpital ?

Non. Le modèle a été construit à partir de données déjà détenues par l'hôpital (comptabilité analytique, activité clinique, pharmacie et achats), extraites et nettoyées sans nouveau projet informatique. Il est devenu un modèle vivant que l'hôpital possède et met à jour, pas un rapport ponctuel.