Tout le monde parle de santé fondée sur la valeur ; peu d'établissements ont mesuré le coût. L'équation de la valeur, les résultats qui comptent pour le patient divisés par le coût du cycle complet de soins, a un numérateur bien outillé et un dénominateur presque toujours estimé ou ignoré. La comptabilité hospitalière traditionnelle connaît le coût moyen d'une journée d'hospitalisation, pas ce qu'un patient donné a consommé sur son parcours. Le TDABC ferme cet écart, en France comme dans les systèmes de santé francophones, publics et privés.
TDABC en santé
Réponse rapide. Tout le monde parle de santé fondée sur la valeur ; peu d'établissements ont mesuré le coût. L'équation de la valeur, les résultats qui comptent pour le patient divisés par le coût du cycle complet de soins, a un numérateur bien outillé et un dénominateur presque toujours estimé ou ignoré.
Le TDABC (Time-Driven Activity-Based Costing) appliqué à la santé mesure le coût réel d'un parcours de soins complet, de la première consultation au suivi, en valorisant le temps de chaque ressource, personnel, équipements, locaux, à son taux de coût de capacité. Dans les modèles hospitaliers que j'ai construits, la répartition en cascade entre centres de coûts fausse le coût d'un acte de 20 à 40 pour cent. C'est la méthode que Kaplan et Porter recommandent depuis 2011 pour le côté coût de la santé fondée sur la valeur. Elle remplace les moyennes et les tarifs par un coût mesuré par condition médicale, et révèle la capacité inutilisée, blocs, imagerie, consultations, là où se trouvent les leviers d'amélioration.
La comptabilité hospitalière classique travaille par moyennes et par répartitions : coût moyen du lit, coût moyen du passage, clés de répartition entre services. Elle répond à des besoins réglementaires et budgétaires, pas à la question clinique : que coûte la prise en charge de cette condition médicale, pour ce type de patient, sur le cycle complet ?
Le tarif n'aide pas davantage. Ce que l'assureur ou le système de tarification rembourse reflète ce qui a été facturé, pas ce qui a été consommé. Une revue systématique de la mesure des coûts dans les programmes de santé fondée sur la valeur a montré qu'environ la moitié des études s'appuyaient sur des remboursements ou des tarifs plutôt que sur le coût réel du fournisseur de soins. Piloter la valeur avec des tarifs, c'est mesurer le dénominateur avec le thermomètre du payeur.
Le résultat : des programmes qui mesurent finement les résultats cliniques, avec des standards comme ceux d'ICHOM, et estiment grossièrement le coût. Une moitié d'équation.
Depuis l'article de Kaplan et Porter dans la Harvard Business Review en 2011, la démarche est stabilisée en sept étapes, que nous appliquons adaptées à la réalité des établissements publics et privés :
Deux paramètres par ressource, des temps et des volumes issus des systèmes existants : la mécanique est la même que dans l'industrie, décrite sur notre page méthode TDABC, appliquée à un objet de coût différent : le parcours de soins.
Un coût de parcours mesuré, et défendable, change quatre conversations :
La littérature clinique a déjà appliqué le TDABC à des dizaines de lignes de soins : revues systématiques sur la gestion hospitalière, pilotes en chirurgie, prothèse de hanche en hôpital public, chimiothérapie en oncologie. La méthode n'est plus expérimentale ; ce qui manque le plus souvent, c'est l'exécution.
Exemple illustratif, avec des chiffres fictifs. Une clinique mesure le coût du parcours de prothèse de hanche : consultation, imagerie, bloc, hospitalisation, rééducation, suivi. Le coût mesuré par TDABC révèle trois écarts que la comptabilité par services ne montrait pas : le coût réel varie du simple au double selon le profil de patient, alors que le tarif est unique ; 30 pour cent du temps de bloc payé n'est pas utilisé ; et une partie du suivi mobilise des chirurgiens là où une consultation infirmière protocolisée suffirait.
Aucune de ces trois découvertes ne demande de réduire la qualité des soins. La première fonde une discussion de contractualisation par profil ; la deuxième un travail d'ordonnancement du bloc ; la troisième une réorganisation des rôles. Dans ce scénario illustratif, l'effet combiné vaut plusieurs points de marge sur la ligne de soins, avec des résultats cliniques inchangés ou améliorés : c'est exactement la promesse de la santé fondée sur la valeur, rendue exécutable par le dénominateur.
Nous sommes indépendants : nous ne vendons ni résultats cliniques ni solutions de remboursement. Nous travaillons sur la moitié coût de l'équation, celle que la plupart des programmes laissent inachevée, et sur sa fiabilité.
Un projet type mesure le coût réel par parcours d'une condition à fort enjeu en 6 à 10 semaines : cartographie du parcours, équations de temps que vos équipes possèdent, taux de coût de capacité par ressource, coût par cycle et courbe de capacité inutilisée. L'équipe de contrôle de gestion est formée pour maintenir le modèle, et notre plateforme CostCtrl peut le garder vivant : capacités, coût par cycle et capacité inutilisée dans le temps. La démarche générale est décrite sur notre page conseil TDABC.
C'est la mesure du coût réel d'un parcours de soins complet, en valorisant le temps de chaque ressource, personnel, locaux, équipements, à son taux de coût de capacité. Proposé par Kaplan et Porter en 2011, il remplace les moyennes comptables et les tarifs par un coût mesuré par condition médicale, et révèle la capacité inutilisée.
Le tarif reflète ce qui a été facturé selon une grille ; le coût reflète ce qui a été consommé : minutes de personnel, temps de bloc, journées de lit, consommables. Les deux peuvent diverger fortement par profil de patient. Piloter avec le tarif revient à confondre le prix payé et la ressource dépensée.
Pour une condition à fort enjeu et un cycle de soins complet, comptez 6 à 10 semaines : définition du cycle, cartographie, équations de temps, taux de capacité, coût par cycle et capacité inutilisée. L'extension à d'autres lignes de soins réutilise les taux et va nettement plus vite.
Non. Le modèle travaille avec ce qui existe : plannings, systèmes de gestion des blocs et des lits, dossiers d'activité, paie et comptabilité analytique. Les temps manquants s'estiment avec les équipes cliniques puis s'affinent. Un logiciel dédié n'entre en jeu que pour maintenir le modèle en continu.
Oui. Dans le privé, le coût par parcours fonde le prix, la contractualisation et le mix d'activité. Dans le public, il éclaire l'allocation des ressources, la capacité et les écarts entre sites. La méthode est identique ; la décision qu'elle alimente change.
Commencez par le Profit Check gratuit : un diagnostic de 10 minutes qui situe la maturité de votre mesure de coûts. Si vous préférez parler directement d'un parcours de soins précis, écrivez-nous via la page de contact.
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Une unité de dialyse. Un déficit de 349 K€ rendu visible, puis ramené à 52 K€. Publié dans la revue de l’APDH, ce n’est pas une promesse commerciale.
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Miguel Guimarães, Associé fondateur
Praticien du coût et de la rentabilité depuis plus de 25 ans. A présenté le cas cost-to-serve de Damco au séminaire Managing for Profit (Amsterdam RAI, décembre 2009), dans le même programme que Robert S. Kaplan.
Appelez le +351 910 313 731
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Miguel Guimarães
Associé fondateur, Cost and Profitability Consulting
Plus de 150 missions de Time-Driven ABC dans 11 secteurs depuis 2010, dans le cadre de Kaplan et Anderson.
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