TDABC en santé : que coûte vraiment un parcours de soins ?
Tout le monde parle de santé fondée sur la valeur ; peu d'établissements ont mesuré le coût. L'équation de la valeur, les résultats qui comptent pour le patient divisés par le coût du cycle complet de soins, a un numérateur bien outillé et un dénominateur presque toujours estimé ou ignoré. La comptabilité hospitalière traditionnelle connaît le coût moyen d'une journée d'hospitalisation, pas ce qu'un patient donné a consommé sur son parcours. Le TDABC ferme cet écart, en France comme dans les systèmes de santé francophones, publics et privés.
Le TDABC (Time-Driven Activity-Based Costing) appliqué à la santé mesure le coût réel d'un parcours de soins complet, de la première consultation au suivi, en valorisant le temps de chaque ressource, personnel, équipements, locaux, à son taux de coût de capacité. C'est la méthode que Kaplan et Porter recommandent depuis 2011 pour le côté coût de la santé fondée sur la valeur. Elle remplace les moyennes et les tarifs par un coût mesuré par condition médicale, et révèle la capacité inutilisée, blocs, imagerie, consultations, là où se trouvent les leviers d'amélioration.
Pourquoi les établissements ne connaissent-ils pas leurs coûts ?
La comptabilité hospitalière classique travaille par moyennes et par répartitions : coût moyen du lit, coût moyen du passage, clés de répartition entre services. Elle répond à des besoins réglementaires et budgétaires, pas à la question clinique : que coûte la prise en charge de cette condition médicale, pour ce type de patient, sur le cycle complet ?
Le tarif n'aide pas davantage. Ce que l'assureur ou le système de tarification rembourse reflète ce qui a été facturé, pas ce qui a été consommé. Une revue systématique de la mesure des coûts dans les programmes de santé fondée sur la valeur a montré qu'environ la moitié des études s'appuyaient sur des remboursements ou des tarifs plutôt que sur le coût réel du fournisseur de soins. Piloter la valeur avec des tarifs, c'est mesurer le dénominateur avec le thermomètre du payeur.
Le résultat : des programmes qui mesurent finement les résultats cliniques, avec des standards comme ceux d'ICHOM, et estiment grossièrement le coût. Une moitié d'équation.
Comment le TDABC mesure-t-il le coût par parcours de soins ?
Depuis l'article de Kaplan et Porter dans la Harvard Business Review en 2011, la démarche est stabilisée en sept étapes, que nous appliquons adaptées à la réalité des établissements publics et privés :
- Définir la condition médicale et la frontière du cycle : du premier contact au rétablissement.
- Cartographier la chaîne de soins : chaque activité, chaque ressource, dans l'ordre où le patient les traverse : consultation, imagerie, bloc, hospitalisation, rééducation, suivi.
- Estimer les temps et construire les équations de temps qui capturent la variation par profil de patient.
- Chiffrer le coût de chaque ressource : personnel, locaux, équipements, consommables.
- Calculer le taux de coût de capacité : le coût de chaque ressource divisé par sa capacité pratique, en coût par minute disponible.
- Calculer le coût total du parcours : chaque temps multiplié par le taux de la ressource, sommé sur le cycle.
- Révéler la capacité inutilisée : où le temps, l'espace et les équipements sont payés sans être utilisés.
Deux paramètres par ressource, des temps et des volumes issus des systèmes existants : la mécanique est la même que dans l'industrie, décrite sur notre page méthode TDABC, appliquée à un objet de coût différent : le parcours de soins.
À quoi sert un coût mesuré par condition médicale ?
Un coût de parcours mesuré, et défendable, change quatre conversations :
- La négociation et la contractualisation : face aux payeurs et aux tutelles, un établissement qui connaît son coût réel par condition négocie des forfaits et des contrats fondés sur la valeur avec des chiffres, pas des moyennes contestables.
- L'amélioration clinique : la cartographie temps-ressources montre où le cycle consomme sans créer de valeur pour le patient : attentes, examens redondants, personnel surqualifié sur des tâches standardisables.
- La capacité : blocs opératoires, imagerie, consultations : le TDABC part de la capacité pratique et affiche la capacité inutilisée, souvent le levier financier le plus rapide d'un établissement.
- La comparaison entre sites et équipes : le même parcours, costé de la même façon, rend les écarts discutables cliniquement au lieu d'opposer des budgets de services.
La littérature clinique a déjà appliqué le TDABC à des dizaines de lignes de soins : revues systématiques sur la gestion hospitalière, pilotes en chirurgie, prothèse de hanche en hôpital public, chimiothérapie en oncologie. La méthode n'est plus expérimentale ; ce qui manque le plus souvent, c'est l'exécution.
À quoi ressemble le résultat sur une ligne de soins ?
Exemple illustratif, avec des chiffres fictifs. Une clinique mesure le coût du parcours de prothèse de hanche : consultation, imagerie, bloc, hospitalisation, rééducation, suivi. Le coût mesuré par TDABC révèle trois écarts que la comptabilité par services ne montrait pas : le coût réel varie du simple au double selon le profil de patient, alors que le tarif est unique ; 30 pour cent du temps de bloc payé n'est pas utilisé ; et une partie du suivi mobilise des chirurgiens là où une consultation infirmière protocolisée suffirait.
Aucune de ces trois découvertes ne demande de réduire la qualité des soins. La première fonde une discussion de contractualisation par profil ; la deuxième un travail d'ordonnancement du bloc ; la troisième une réorganisation des rôles. Dans ce scénario illustratif, l'effet combiné vaut plusieurs points de marge sur la ligne de soins, avec des résultats cliniques inchangés ou améliorés : c'est exactement la promesse de la santé fondée sur la valeur, rendue exécutable par le dénominateur.
Comment travaillons-nous avec les établissements de santé ?
Nous sommes indépendants : nous ne vendons ni résultats cliniques ni solutions de remboursement. Nous travaillons sur la moitié coût de l'équation, celle que la plupart des programmes laissent inachevée, et sur sa fiabilité.
Un projet type mesure le coût réel par parcours d'une condition à fort enjeu en 6 à 10 semaines : cartographie du parcours, équations de temps que vos équipes possèdent, taux de coût de capacité par ressource, coût par cycle et courbe de capacité inutilisée. L'équipe de contrôle de gestion est formée pour maintenir le modèle, et notre plateforme CostCtrl peut le garder vivant : capacités, coût par cycle et capacité inutilisée dans le temps. La démarche générale est décrite sur notre page conseil TDABC.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que le TDABC appliqué à la santé ?
C'est la mesure du coût réel d'un parcours de soins complet, en valorisant le temps de chaque ressource, personnel, locaux, équipements, à son taux de coût de capacité. Proposé par Kaplan et Porter en 2011, il remplace les moyennes comptables et les tarifs par un coût mesuré par condition médicale, et révèle la capacité inutilisée.
En quoi le coût diffère-t-il du tarif ou du remboursement ?
Le tarif reflète ce qui a été facturé selon une grille ; le coût reflète ce qui a été consommé : minutes de personnel, temps de bloc, journées de lit, consommables. Les deux peuvent diverger fortement par profil de patient. Piloter avec le tarif revient à confondre le prix payé et la ressource dépensée.
Combien de temps prend une mesure de coût par parcours ?
Pour une condition à fort enjeu et un cycle de soins complet, comptez 6 à 10 semaines : définition du cycle, cartographie, équations de temps, taux de capacité, coût par cycle et capacité inutilisée. L'extension à d'autres lignes de soins réutilise les taux et va nettement plus vite.
Faut-il de nouveaux systèmes informatiques ?
Non. Le modèle travaille avec ce qui existe : plannings, systèmes de gestion des blocs et des lits, dossiers d'activité, paie et comptabilité analytique. Les temps manquants s'estiment avec les équipes cliniques puis s'affinent. Un logiciel dédié n'entre en jeu que pour maintenir le modèle en continu.
Cela vaut-il pour le public comme pour le privé ?
Oui. Dans le privé, le coût par parcours fonde le prix, la contractualisation et le mix d'activité. Dans le public, il éclaire l'allocation des ressources, la capacité et les écarts entre sites. La méthode est identique ; la décision qu'elle alimente change.
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