Para medir el coste de un ciclo de atención con Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) se siguen siete pasos: definir la condición médica, mapear la cadena de valor de la prestación, estimar el tiempo de cada actividad, costear cada recurso, calcular la capacidad práctica y las tasas de coste de capacidad, totalizar el coste a lo largo del ciclo y exponer la capacidad no utilizada y las palancas de mejora. Es el método que Kaplan definió para la sanidad, y una primera línea de atención suele tardar a un equipo enfocado de 6 a 10 semanas.

A continuación, una guía de práctica. Usamos una artroplastia primaria de cadera como línea de atención ilustrativa a lo largo del texto; cualquier número es ilustrativo y elegido para mostrar la mecánica, no extraído de un proveedor específico. Léala junto con nuestro pilar de Sanidad Basada en Valor para el contexto más amplio de por qué esto importa.

Paso 1 – Definir la condición médica y la línea de atención

El TDABC en sanidad mide el coste a lo largo del ciclo completo de atención para una condición médica definida, no por servicio y no por consulta. La primera decisión es, por tanto, el alcance: ¿qué condición, para qué población de pacientes, dentro de qué frontera temporal?

En nuestro ejemplo, la línea de atención es una artroplastia primaria de cadera por artrosis en un paciente adulto, y el ciclo va desde la primera consulta de traumatología, pasando por la cirugía y el ingreso, hasta el fin de la rehabilitación aproximadamente un año después. Definir puntos de inicio y de fin claros es decisivo: equivóquese aquí y, o bien trunca el ciclo (e infravalora el coste), o bien deja que se desborde (y nunca lo termina). Para el primer intento, elija una condición de gran volumen y bien comprendida.

Paso 2 – Mapear la cadena de valor de la prestación y construir mapas de proceso

Ahora trace el itinerario real del paciente. La cadena de valor de la prestación enumera, en secuencia, cada proceso clínico y administrativo por el que pasa el paciente: consulta preoperatoria, radiología, evaluación anestésica, cirugía, recuperación, ingreso, fisioterapia, seguimiento ambulatorio.

Para cada proceso se construye un mapa que nombra todos los recursos implicados: qué profesionales (por tipo, no por nombre), qué equipo, qué instalaciones, qué consumibles. El mapa debe reflejar lo que realmente sucede, captado recorriendo el itinerario y hablando con los clínicos que lo prestan, no lo que un documento de protocolo dice que debería suceder. Este mapa es la columna vertebral de todo el modelo; todo lo que viene después se conecta a él.

Paso 3 – Estimar el tiempo que cada actividad consume (ecuaciones de tiempo)

Para cada paso del mapa de proceso, estime cuántos minutos de cada recurso consume. Una consulta preoperatoria puede usar 20 minutos de tiempo de cirujano traumatólogo y 10 minutos de tiempo de enfermero. La propia cirugía consume minutos de cirujano, anestesista, enfermero de quirófano y quirófano.

Donde la complejidad varía, sustituya una media única por una ecuación de tiempo: un tiempo base más incrementos por los factores que de verdad lo determinan. En una artroplastia de cadera, el tiempo de quirófano puede ser una cifra base más minutos adicionales para una revisión en lugar de un procedimiento primario, o para un paciente con índice de masa corporal elevado. Las ecuaciones de tiempo son lo que permite a un único modelo manejar la variación del mundo real sin estallar en miles de actividades separadas, el modo de fallo que hundió al Activity-Based Costing convencional en los hospitales.

Paso 4 – Estimar el coste de suministrar cada recurso

Con independencia de los pacientes, calcule el coste anual total de cada recurso que aparece en sus mapas. Para un clínico es la retribución totalmente cargada más una parte justa de los costes de soporte que hacen posible su trabajo: supervisión, sistemas de información, espacio, equipo, administración. Para una máquina como un equipo de resonancia es la amortización, el mantenimiento, el espacio y el tiempo de técnico necesario para operarla.

El principio es captar el coste verdadero de hacer disponible cada recurso, incluyendo los indirectos que la contabilidad convencional o ignora o difumina entre los servicios con porcentajes arbitrarios. Es aquí donde el rigor del TDABC se gana o se pierde.

Paso 5 – Calcular la capacidad práctica y la tasa de coste de capacidad

Divida el coste anual de suministro de cada recurso por su capacidad práctica, expresada en minutos, para obtener una tasa de coste de capacidad (coste por minuto).

La capacidad práctica es el tiempo en que un recurso está genuinamente disponible para trabajo con pacientes, fijada en torno al 80-85% de la capacidad teórica. La reducción tiene en cuenta las vacaciones, la formación, las reuniones, las pausas y la simple realidad de que nadie está productivamente ocupado en todos los minutos pagados. Usar la capacidad práctica en lugar de la teórica no es una opción de redondeo; es el mecanismo deliberado por el que el TDABC aísla el coste de la capacidad no utilizada en lugar de esconderlo dentro de la tasa. Un cirujano que cueste, digamos, 300.000 EUR al año totalmente cargado contra quizá 90.000 minutos prácticos produce una tasa de coste de capacidad; esto se repite para cada recurso.

Paso 6 – Totalizar el coste a lo largo del ciclo completo

Ahora combine los pasos 3 y 5. Para cada recurso que un paciente usa, multiplique los minutos consumidos (de las ecuaciones de tiempo) por la tasa de coste de capacidad de ese recurso. Sume directamente el coste de consumibles e implantes. Sume a lo largo de cada paso del itinerario, desde la primera consulta hasta la última sesión de rehabilitación.

El resultado es el coste verdadero de tratar a ese paciente por esa condición a lo largo de todo el ciclo de atención. Aplíquelo a un conjunto representativo de pacientes y obtendrá un coste medio para la línea de atención y, igual de valioso, una comprensión de cómo y por qué el coste varía entre pacientes. Por primera vez, el denominador de la ecuación del valor queda en el mismo plano que los resultados que ya mide.

Paso 7 – Revelar la capacidad no utilizada y las palancas de mejora

El modelo no es el entregable; lo son las decisiones que desbloquea. Como el TDABC se construyó sobre la capacidad práctica, muestra directamente cuánto de cada recurso se usa frente a lo que se suministra. Tiempo de quirófano ocioso, un equipo infrautilizado, un cuello de botella donde los pacientes esperan por un recurso escaso: todo esto se vuelve visible y cuantificado.

Las palancas de mejora siguen de forma natural. Reequilibre el equipo de atención para que los clínicos caros gasten sus minutos solo donde su especialización es necesaria. Nivele la programación para elevar la utilización hacia la capacidad práctica. Estandarice los pasos de alta variación. Reconsidere dónde se presta la atención. Cada palanca puede probarse en el modelo antes de que algo cambie en el hospital, y cada una conecta un cambio operativo con una cifra en euros y, en última instancia, con el valor. Mantener ese modelo vivo en lugar de estático es exactamente lo que plataformas como CostCTRL están hechas para hacer.

Qué esperar

Un primer ciclo de atención, acotado a una sola condición bien definida, suele tardar a un equipo enfocado de 6 a 10 semanas: una o dos semanas para definir y mapear, varias semanas para reunir tiempos y costes de recursos, y un tramo final para construir, validar e interpretar el modelo. La primera línea de atención es la más empinada; la segunda y la tercera reutilizan la mayor parte de los costes de recursos y de las tasas de capacidad y avanzan mucho más rápido.

Ese primer modelo es además la prueba de concepto más sólida posible. Produce un coste defendible para un itinerario real, un mapa de adónde van de verdad el dinero y la capacidad, y una lista priorizada de mejoras, exactamente el denominador que le faltaba a la Sanidad Basada en Valor. Para entender cómo encaja esto en la agenda más amplia del valor, empiece por nuestro pilar de Sanidad Basada en Valor.