El caso promedio cierra la cuenta. Los casos reales, no.
El costo, en la mayoría de los hospitales, solo se conoce como promedio de centro de costo. Junte un procedimiento de rutina que da ganancia con un caso complejo que superó lo previsto y obtiene un número que no es cierto para ninguno de los dos. Nosotros costeamos la atención tal como se presta, etapa por etapa a lo largo del recorrido del paciente, con TDABC, para ver qué procedimientos y qué líneas de atención cubren su costo y cuáles pierden en silencio.
El ingreso llega por caso, pero el costo hospitalario suele conocerse solo como promedio de departamento, y, en los modelos hospitalarios que he construido, el prorrateo en cascada entre centros de costo distorsiona el costo de un procedimiento en 20 a 40 por ciento. El TDABC costea la atención tal como se presta, etapa por etapa a lo largo del recorrido del paciente, para mostrar qué procedimientos y qué líneas de atención cubren su costo y cuáles pierden sin que nadie lo vea. Es un número suficientemente defendible como para llevarlo a una negociación con la aseguradora.
Los promedios de departamento esconden el costo real.
Reconozco el valor del costeo por centro de costo. Es rápido de mantener, la controladoría ya sabe hacerlo, y para cerrar el resultado del mes sirve. El problema empieza cuando se intenta usar ese número para decidir, porque la mayor parte del costeo hospitalario divide el costo total de un departamento entre su producción y llega a un promedio por caso. Ese promedio está hecho de casos que no se parecen entre sí: el hospital de día que transcurre como estaba planeado y la hospitalización compleja que necesitó dos días más, un regreso a quirófano y enfermería intensiva. Los dos reciben el mismo costo, y el paquete o la tarifa diaria se negociaron como si ambos fueran típicos.
El resultado es una línea de atención que parece equilibrada mientras un puñado de trayectorias pierde en silencio y algunos casos de rutina las subsidian. Mientras el costo no se mida de la misma forma en que entra el ingreso, caso a caso, la imagen queda invisible para quien arma el presupuesto y para quien negocia con las aseguradoras.
- Prorrateo en cascada: el costo de las áreas de apoyo baja por llaves de reparto que no tienen nada que ver con el consumo real de cada paciente.
- Promedio por procedimiento: el caso simple se sobreestima y el caso complicado se subestima, bajo el mismo código.
- Capacidad ociosa repartida: el quirófano detenido y la cama vacía entran en el promedio de todos, y nadie ve cuánto cuestan.
- Negociación a ciegas: la aseguradora llega con el historial de cuentas; el hospital llega con un promedio que no sabe defender.
Dos casos, el mismo paquete, costo opuesto.
Dos hospitalizaciones caen bajo el mismo procedimiento y se pagan con el mismo paquete. En el informe de la línea de atención, son dos unidades de producción idénticas.
El Caso A es una hospitalización limpia de dos días. El Caso B llega a seis días, con dos complicaciones y un regreso a quirófano, consumiendo mucho más tiempo de sala, de enfermería y de imagenología.
Cronometre y costee cada etapa por la que el paciente realmente pasó, y el Caso A deja un resultado saludable mientras el Caso B cuesta más atenderlo de lo que paga el paquete.
Nadie está sugiriendo rechazar casos complejos, y la mayoría de los hospitales no podría hacerlo aunque quisiera. La pregunta es otra: ¿el valor que usted aceptó cubre lo que el caso realmente consume? A veces sí, y entonces lo mejor es no tocar la vía. Cuando no cubre, quedan dos palancas: renegociar con la evidencia de consumo en la mano, o quitar costo de las etapas que no agregan resultado.
El mismo código en el sistema, uno financia al otro.
Los valores de abajo son ilustrativos, en dólares, para mostrar la mecánica. La proporción es la que solemos encontrar; los números de su institución solo aparecen cuando el modelo corre sobre sus propios datos.
| Caso A | Caso B | |
|---|---|---|
| Valor del paquete | USD 20.500 | USD 20.500 |
| Días de hospitalización | 2 días | 6 días |
| Complicaciones | Ninguna | Dos |
| Tiempo de quirófano e imagenología | Estándar | 2,4× el estándar |
| Costo real (TDABC) | USD 13.800 | USD 24.600 |
| Resultado por caso | +USD 6.700 | −USD 4.100 |
En promedio, los dos parecen una línea de atención que se paga sola. Medidos caso a caso, una vía está financiando a la otra, y solo la vista a nivel de caso dice cuál proteger y cuál renegociar. Es una cuestión de cuándo, no de si: sin esa vista, la próxima renegociación de paquete se hace con el número equivocado.
El costo sigue al paciente, etapa por etapa.
Cada etapa por la que pasa el paciente: consulta, diagnóstico, quirófano, enfermería, farmacia, seguimiento, con el personal y el equipo que cada una usa.
El TDABC costea cada etapa por minuto de la capacidad clínica y de apoyo que consume, incluido el costo de la capacidad no usada, en lugar de repartirlo entre todos los casos.
Las etapas se agregan en un costo real por caso y por línea de atención, directamente comparable con lo que reembolsa cada pagador.
Las líneas de atención se ordenan contra el ingreso. Los déficits se convierten en candidatos a rediseñar, renegociar o financiar con los ojos abiertos.
Un costo defendible para la salud basada en valor.
La salud basada en valor necesita un costo por resultado en el que se pueda confiar, no un promedio de departamento. Con el costo real por línea de atención, la negociación con el pagador y la decisión sobre una línea de atención pasan a apoyarse en números que el director clínico y el director financiero pueden defender juntos.
El modelo se construye con sus propios equipos y se entrega, para que el costeo siga actualizado a medida que cambian los protocolos. No es un estudio que queda en el cajón: es una rutina que la controladoría y el área clínica mantienen juntas.
Preguntas frecuentes
¿Por qué los promedios de departamento son un problema en el costeo de salud?
Un promedio mezcla un caso de rutina que da ganancia con un caso complejo que se disparó, y produce un número que no es cierto para ninguno de los dos. El ingreso llega por caso, por paquete o por tarifa, así que el único costo útil es el que se mide de la misma forma, caso a caso.
¿Qué es el costeo basado en tiempo de las actividades en la atención?
El TDABC cronometra cada etapa por la que realmente pasa el paciente (consulta, quirófano, enfermería, imagenología, seguimiento) y costea esa etapa por minuto del personal y el equipo usados, y después suma las etapas hasta llegar a un costo real por caso y por línea de atención. Es el método basado en tiempo que Robert Kaplan llevó a los hospitales, para la salud basada en valor.
¿Necesitamos un sistema nuevo para hacer esto?
No. Trabajamos a partir de los datos de producción, de escala y financieros que los hospitales ya tienen en el ERP y en el sistema de gestión hospitalaria. El modelo se construye junto a sus equipos de controladoría y clínicos, para seguir siendo utilizable después de la entrega.
¿Cómo apoya esto a la salud basada en valor?
La salud basada en valor necesita un costo por resultado defendible, no un promedio de departamento. Un modelo TDABC a nivel de línea de atención da el lado del costo de la ecuación de valor, para que la remuneración por paquete y las decisiones sobre líneas de atención se apoyen en números reales.
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Prueba
Una unidad de diálisis. Un déficit de €349K hecho visible, luego reducido a €52K. Publicado en la revista de la APDH, no es una afirmación de marketing.
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Miguel Guimarães, Socio fundador
Trabajando en costos y rentabilidad desde hace más de 25 años. Presentó el caso de cost-to-serve de Damco en Managing for Profit (Ámsterdam RAI, diciembre de 2009), en el mismo programa que Robert S. Kaplan.
Llame al +351 910 313 731
