Um défice de €349K em diálise, tornado visível, depois reduzido para €52K.

Uma unidade real, com volume real.

O Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar do Porto foi fundado no Hospital de Santo António em 1975. Não é uma operação pequena. A unidade de diálise trata cerca de quarenta doentes em hemodiálise crónica que permanecem no hospital por critério clínico, mantém um programa de diálise peritoneal que cuidou de centenas de doentes desde 1985 e apoia os doentes renais internados no resto do hospital.

Uma unidade desta dimensão movimenta muito custo. Mas, como a maioria dos serviços hospitalares, conhecia esse custo apenas como uma média: um total do serviço dividido pela atividade. O reembolso, por seu lado, é pago por procedimento, fixado face a tabelas nacionais. Quando os dois são medidos em formatos diferentes, as diferenças entre eles ficam escondidas.

Uma perda que ninguém conseguia localizar.

Uma análise preliminar apontava para um défice de cerca de 10%. Já era esperado, e pior do que esperado depois de contar os recursos necessários para sustentar os doentes internados noutros serviços. Mas "cerca de 10%" não é um número sobre o qual se possa agir. Não diz que tratamentos perdem dinheiro, que fornecedores custam demasiado, nem se o problema é o preço, o mix, ou a forma como os cuidados estão organizados.

Isto importa para além de um hospital. Em Portugal, apenas uma pequena parte da diálise crónica acontece dentro de unidades públicas integradas no SNS, e há uma suspeita antiga de que o Estado a poderia prestar de forma mais eficiente. A resposta honesta exige conhecer o custo real, e quase ninguém o mediu da forma como o reembolso é de facto pago. O Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto decidiu olhar. Encomendou um custeio completo da unidade, construído com a Cost and Profitability Consulting ao lado da própria equipa de informação de gestão do hospital.

As contas diziam que a unidade perdia dinheiro. Não conseguiam dizer onde, nem porquê, nem o que fazer quanto a isso.

O custo segue o doente, não o serviço.

O método no núcleo do modelo é o Time-Driven Activity-Based Costing, a abordagem que Robert Kaplan e Steven Anderson publicaram pela Harvard Business School em 2004, e a que Kaplan e Michael Porter mais tarde levaram para os hospitais como o motor de custo dos cuidados de saúde baseados em valor. Em vez de inquirir os profissionais sobre como gastam o tempo, o TDABC constrói equações de tempo a partir de dados operacionais reais e usa-as para atribuir o custo a cada procedimento, episódio e doente.

Em torno desse núcleo, a equipa construiu uma arquitetura de custeio com seis níveis distintos de alocação. Permite que alguns custos assentem diretamente num doente, que outros fluam através de recursos e atividades, e que os custos indiretos mais difíceis cheguem ao seu objeto de custo através de indutores simples e explicáveis. E, decisivo, cada alocação é rastreável, pelo que o modelo pode ser recalculado e atualizado em cada período em vez de reconstruído de raiz.

Cinco movimentos, ordenados pelo que valem.

Nenhuma das propostas mexeu na qualidade dos cuidados. Saíram diretamente do detalhe de custos: onde a unidade estava a pagar a mais, onde havia capacidade parada, e onde a mesma atividade podia ser simplesmente registada de forma correta. Vale a pena destacar duas.

As outras três: mais um posto de diálise aberto no espaço existente, aumentando a capacidade com custos fixos inalterados (+€33K); uma renegociação do subcontrato de diálise peritoneal (+€68K); e uma correção à forma como um procedimento sem impacto terapêutico é codificado e tem o preço de transferência definido (+€48K). Aplicadas em conjunto, as cinco interagem ligeiramente a favor do hospital, e é por isso que o valor combinado publicado, um ganho de €296K, é um pouco melhor do que somá-las uma a uma.

De uma perda vaga de 10% a um número gerido.

O destaque é o €296K. O resultado mais profundo é a passagem de um défice que ninguém conseguia explicar para um que está quantificado, com fonte identificada e gerido, linha a linha. Os €52K que sobram já não são um mistério; são uma lacuna conhecida, com um nome em cada parte dela.

É essa a diferença entre um relatório e um modelo operacional. O hospital não comprou um estudo pontual. Detém agora um modelo que pode recalcular à medida que as tabelas, as escalas salariais e o mix de doentes mudam, que é exatamente o necessário para gerir a unidade de diálise como um centro de resultados: um serviço com o resultado colocado no centro, repartido por doente, episódio, tipo de tratamento, fornecedor e procedimento, com o detalhe económico associado.

O modelo não se limitou a produzir uma resposta. Deu à unidade uma forma permanente de se ver a si própria.

Não se gere o valor sem o lado do custo.

Os cuidados de saúde baseados em valor medem os resultados que importam aos doentes face ao custo de os alcançar. O lado dos resultados recebe a maior parte da atenção. O lado do custo é onde os dados são mais frágeis, porque os hospitais quase sempre conhecem o custo como uma média do serviço em vez de um custo por doente ou por percurso.

Uma média não é verdadeira para ninguém. Mistura uma sessão de rotina com uma complicada, um doente em ambulatório autossuficiente com um internado que precisa de muito mais apoio, e produz um número que esconde exatamente a variação que um gestor precisa de ver. Até o custo ser medido da mesma forma que os cuidados são prestados e o reembolso é pago, a equação de valor tem um buraco no denominador.

Este caso é um exemplo concreto de tapar esse buraco. O TDABC deu à unidade de diálise um custo defensável por procedimento e por doente, que é o que faz com que as conversas de financiamento, as negociações de tabelas e o redesenho do serviço assentem em evidência em vez de afirmação. O mesmo método aplica-se a qualquer serviço clínico em que o reembolso é fixado por caso e o custo só é conhecido em média: cirurgia, hospitais de dia de oncologia, imagiologia, percursos de urgência.