Salud basada en valor: todos hablan, pocos han medido el costo
La ecuación de valor en salud es resultados que importan al paciente divididos por el costo total del ciclo de atención. Los resultados tienen estándares consolidados, como los conjuntos de ICHOM. El lado del costo es la brecha: la mayoría de los programas lo estima o lo ignora. Nosotros cerramos esa brecha con TDABC, el método que Kaplan y Porter recomiendan desde 2011 para medir el costo real de tratar una condición médica a lo largo del ciclo completo de atención.
La salud basada en valor es el modelo donde el valor se define como los resultados que importan al paciente divididos por el costo total del ciclo completo de atención. La mayoría de los programas mide bien el numerador y estima o ignora el denominador, porque la contabilidad hospitalaria tradicional trabaja con promedios y repartos. Nosotros medimos ese denominador con TDABC: costo real por ciclo de atención, línea por línea, en 6 a 10 semanas por condición, con el equipo del hospital aprendiendo el método en el camino.
¿Qué es valor en salud y por qué el costo es la mitad olvidada?
En América Latina, la agenda de salud basada en valor avanzó mucho en el discurso: aseguradoras, hospitales y gestores públicos discuten modelos de pago que premien el resultado y no el volumen de procedimientos. El numerador de la ecuación maduró a la par: los resultados clínicos, la sobrevida, la recuperación y la calidad de vida tienen estándares internacionales de medición.
El denominador, no. La mayor parte de los programas usa lo que tiene a mano: la tarifa negociada, el valor del día-cama, el monto facturado. Una revisión sistemática sobre medición de costos en programas de salud basada en valor encontró que cerca de la mitad de los estudios usaba montos facturados o reembolsos en lugar del costo real del prestador. El problema es que el reembolso refleja lo que se facturó, no lo que se consumió. Dos pacientes con el mismo código de facturación pueden haber consumido recursos completamente distintos.
¿Por qué tantos programas se quedan a mitad de camino?
La mayor barrera de la salud basada en valor no es la falta de conocimiento. Es la distancia entre saber y hacer, y tiene tres causas concretas:
- Los resultados son medibles, el costo no. La contabilidad hospitalaria tradicional trabaja con promedios y repartos: conoce el costo promedio del día-cama, no lo que un paciente específico consumió a lo largo de su ciclo de atención.
- El reembolso no es costo. Tarifas, paquetes y datos de facturación dicen lo que se cobró. No dicen lo que el ciclo de atención consumió de verdad en personas, equipamiento y tiempo.
- La inercia del pago por volumen. Mientras los incentivos premien la producción, es difícil construir los modelos de pago por valor que premiarían el resultado. Y sin el costo real por ciclo, ninguna de las partes puede poner precio a esos contratos con seguridad.
¿Por qué el TDABC es el motor del lado del costo?
En 2011, en Harvard Business Review, Robert Kaplan y Michael Porter publicaron el artículo sobre cómo resolver la crisis de costos en la salud. El método que propusieron fue el TDABC, el costeo basado en actividades y tiempo. Entrega el costo preciso y transparente de tratar una condición médica a lo largo de un ciclo completo de atención.
El TDABC necesita solo dos parámetros: la tasa de costo de la capacidad de cada recurso, como personal, salas y equipamiento, y las ecuaciones de tiempo de cada actividad. A partir de ahí, el costo de cualquier ciclo de atención es la suma de los tiempos de cada recurso, cada uno a su costo por minuto.
Hay un extra que ningún promedio muestra: como el método parte de la capacidad práctica, revela la capacidad ociosa, como tiempo de sala detenido, quirófanos subutilizados, equipos de imagen sin agenda. Ahí aparecen las palancas de mejora que reducen el denominador sin tocar el numerador. Profundizamos el tema en TDABC en salud: costo por paciente y en capacidad ociosa.
¿Cómo funcionan los siete pasos de Kaplan para medir el costo en salud?
Aplicamos el enfoque TDABC de siete pasos a una condición médica y a un ciclo completo de atención, adaptado a la realidad de prestadores públicos y privados de la región:
- 1. Definir la condición médica y la frontera del ciclo: del primer contacto a la recuperación.
- 2. Mapear la cadena de valor de la atención: cada actividad y cada recurso, en el orden en que el paciente los recorre.
- 3. Obtener estimaciones de tiempo y construir las ecuaciones de tiempo que capturan la variación por tipo de paciente.
- 4. Estimar el costo de cada recurso: personal, espacio, equipamiento e insumos.
- 5. Calcular la capacidad práctica y la tasa de costo de cada recurso: costo por minuto disponible.
- 6. Calcular el costo total de la atención a lo largo del ciclo, multiplicando cada tiempo por la tasa de capacidad.
- 7. Revelar la capacidad ociosa y las palancas de mejora: dónde se paga tiempo, espacio y equipamiento que no se usa.
Cada paso tiene un entregable concreto: alcance del ciclo, mapas de proceso, ecuaciones de tiempo, costo por recurso, tasa de capacidad, costo por ciclo y la curva de capacidad ociosa.
¿Qué recibe en 6 a 10 semanas?
Para una condición de alto impacto, entregamos el costo medido por ciclo de atención en 6 a 10 semanas: el mapa de procesos y las ecuaciones de tiempo que su equipo pasa a dominar, la curva de capacidad ociosa que muestra dónde el costo se paga y no se usa, y un número de costo defendible para conversaciones de tarifas, contratos y pago basado en valor.
Quien quiere mantener el modelo vivo después del proyecto usa CostCTRL, nuestra plataforma, que actualiza capacidades, recalcula el costo por ciclo y sigue la capacidad ociosa en el tiempo. Y somos transparentes: CostCTRL es nuestro producto, y lo decimos siempre que lo recomendamos.
Un punto de independencia: no vendemos resultados clínicos ni reembolsos. Medimos el costo y la confiabilidad de ese costo. Es la mitad de la ecuación que la mayoría de los programas deja sin hacer, y es la única en la que trabajamos.
¿Para quién tiene sentido este trabajo?
Para quien necesita que el lado del costo sea real, y no estimado:
- CFOs y administradores hospitalarios que necesitan un costo por ciclo defendible frente al directorio, la aseguradora o el regulador.
- Directores clínicos de líneas de atención que quieren conocer el costo real de lo que su equipo entrega.
- Prestadores públicos y privados que preparan contratos o modelos de pago basados en valor.
- Aseguradoras y equipos de salud poblacional que necesitan poner precio a paquetes y episodios con base en el consumo real de recursos.
En América Latina, esto vale tanto para el sector privado y asegurador, donde los paquetes y los modelos alternativos de pago ganan espacio, como para hospitales públicos que deben sustentar presupuesto por actividad y por línea de atención. La aplicación del TDABC a la salud ya fue estudiada en decenas de líneas de atención; citamos siempre los estudios por su referencia y no inventamos números.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la salud basada en valor?
Es el modelo donde el valor se define como los resultados que importan al paciente divididos por el costo total del ciclo completo de atención. La mayoría de los programas mide bien los resultados y estima o ignora el costo. Ese es el lado que medimos con TDABC.
¿Por qué el reembolso no es lo mismo que el costo?
Porque las tarifas, los paquetes y los datos de facturación reflejan lo que se cobró, no lo que se consumió. Dos pacientes con el mismo código de facturación pueden haber consumido recursos muy distintos. Solo una medición de costo real, recurso por recurso, muestra lo que un ciclo de atención costó de verdad.
¿Por qué el TDABC es el método recomendado para medir el costo en salud?
Porque fue diseñado para eso. Kaplan y Porter recomiendan el TDABC desde 2011, en el artículo de Harvard Business Review sobre la crisis de costos en la salud. Entrega el costo preciso y transparente de tratar una condición médica a lo largo de un ciclo completo de atención, y revela la capacidad ociosa en el camino.
¿Cuánto tiempo toma medir el costo de una línea de atención?
Para una condición de alto impacto, entregamos el costo medido por ciclo de atención en 6 a 10 semanas. Usted recibe el mapa de procesos, las ecuaciones de tiempo y la curva de capacidad ociosa, con su equipo interno aprendiendo el método durante el proyecto.
¿Qué datos necesita tener el hospital para empezar?
Exportaciones que ya existen: turnos y nómina por área, agenda y producción asistencial, insumos y medicamentos por episodio y el mayor contable. No hace falta una historia clínica estructurada perfecta ni un sistema nuevo; los vacíos se resuelven en el proyecto con supuestos explícitos y documentados.
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