Pourquoi la santé fondée sur la valeur échoue sans TDABC
La santé fondée sur la valeur échoue sans mesure fiable des coûts, parce que la valeur se définit comme les résultats pour le patient divisés par le coût de les obtenir, et que la plupart des systèmes de santé ont passé quinze ans à ne construire que le numérateur. Le costing temporel par activité (TDABC) est la méthode que Kaplan et Porter ont explicitement prescrite pour mesurer le vrai coût d'un cycle complet de soins.
La valeur en santé est un ratio : les résultats obtenus pour une pathologie, divisés par le coût total pour les obtenir sur tout le cycle de soins. Le champ a beaucoup investi dans la mesure des résultats et presque rien dans celle des coûts. Sans le dénominateur, la valeur reste un slogan. Le TDABC réussit là où le costing hospitalier traditionnel échoue pour une raison simple : il suit le patient, pas l'organigramme.
On n'en a construit qu'un
La prémisse de la santé fondée sur la valeur est trompeusement simple. La valeur, c'est ce qui compte pour le patient par euro dépensé : les résultats de santé obtenus pour une pathologie donnée, divisés par le coût total de leur obtention sur tout le cycle de soins. Michael Porter l'a formulé ainsi, et la discipline s'est organisée autour de ce ratio depuis.
Le problème est que les deux moitiés du ratio ont reçu une attention très inégale. Du côté des résultats, le champ a investi lourdement et bien : les jeux d'indicateurs ICHOM définissent désormais ce qui compte pour des dizaines de pathologies, et les mesures rapportées par les patients se sont multipliées. Du côté des coûts, presque rien. La plupart des établissements ne savent toujours pas répondre à une question de base : combien coûte réellement de traiter un patient pour une pathologie, à travers chaque service, chaque rencontre et chaque consommable ? Si vous ne mesurez que le numérateur, vous ne pouvez pas piloter le ratio.
Remboursement, moyennes et organigramme
Quand les établissements tentent de combler le vide, ils saisissent les données qu'ils ont déjà. Cela ne marche pas, pour trois raisons structurelles. D'abord, le remboursement n'est pas le coût : tarifs et forfaits décrivent ce que quelqu'un accepte de payer, pas ce que le soin a consommé. Une revue systématique a trouvé qu'environ la moitié des études utilisaient des données de remboursement comme approximation du coût, ce qui mesure le système de facturation et importe toutes ses distorsions.
Ensuite, l'allocation par service et par pourcentage de charges brouille la vérité : un patient complexe et un patient simple du même service absorbent la même moyenne, et les subventionnements croisés se cachent partout. Enfin, les coûts sont organisés autour des services, pas des patients. Un cycle de soins pour une pathologie traverse l'imagerie, la chirurgie, les unités d'hospitalisation, la pharmacie, la kinésithérapie et le suivi. Les rapports par service ne peuvent pas reconstituer ce parcours.
Ce que Kaplan et Porter ont recommandé
Ce n'est pas notre opinion greffée sur la santé fondée sur la valeur. En 2011, Robert Kaplan et Michael Porter ont publié dans la Harvard Business Review un article dont la réponse au problème du coût était le costing temporel par activité. Ils soutenaient que l'obstacle central à la valeur n'était pas de mauvais résultats, mais l'absence quasi totale d'information fiable sur le coût au niveau du patient et de la pathologie. Le TDABC était leur remède prescrit.
Les revues qui mesurent réellement le coût, plutôt que d'emprunter des tarifs, parviennent à la même conclusion : le TDABC est considéré comme la méthode la plus précise et la plus praticable. Il réussit là où le costing traditionnel échoue pour une seule raison : il suit le patient, pas l'organigramme.
Deux paramètres au niveau du parcours
Le TDABC repose sur deux paramètres seulement, ce qui explique précisément pourquoi il tient à l'échelle d'un hôpital là où la comptabilité par activités classique s'effondre sous sa propre complexité. Le premier est le taux de coût de capacité : pour chaque ressource qui touche le patient, un chirurgien, une infirmière, un IRM, un bloc opératoire, on calcule le coût total de fourniture divisé par la capacité pratique, exprimé par minute. La capacité pratique se fixe autour de 80 à 85 % de la capacité théorique, car aucun clinicien ni aucune machine n'est productif chaque minute programmée. Ce seul taux expose déjà ce que la comptabilité traditionnelle enfouit : le coût de la capacité inutilisée.
Le second paramètre est l'équation de temps : pour chaque étape du parcours, on estime combien de minutes de chaque ressource elle consomme, et on laisse ce temps varier avec la complexité du patient. Un cas simple et un cas polypathologique n'absorbent plus la même moyenne ; l'équation ajoute des minutes pour les conditions qui les provoquent vraiment. Multipliez les minutes consommées par le taux de coût de capacité de chaque ressource, additionnez sur toutes les étapes de la première consultation au dernier suivi, et vous obtenez le vrai coût de ce cycle de soins.
Une ligne de soins, de bout en bout
L'instinct est de vouloir traiter tout l'hôpital d'un coup. Faites l'inverse. Choisissez une pathologie ou une ligne de soins unique, à fort volume et bien définie, et mesurez ce cycle de bout en bout. Le résultat est double : un coût réel pour ce parcours, et une carte de là où le temps, la capacité et les consommables sont réellement consommés. Cette carte révèle presque toujours de la capacité inutilisée et une variation de processus qu'aucun rapport par service n'a jamais montrées.
C'est le pont entre les résultats et l'économie qui manquait à la santé fondée sur la valeur. Avec un coût fiable d'un côté et des résultats de qualité ICHOM de l'autre, la valeur devient enfin quelque chose que l'on mesure, compare et améliore, plutôt que l'on affirme.
Du parcours mesuré au pilotage continu
Mesurer une ligne de soins une fois est un exploit ; garder cette image de coût à jour est ce qui la rend utile. À mesure que les protocoles évoluent, que les volumes changent et que la capacité se redéploie, le coût d'un cycle de soins bouge. C'est précisément le socle sur lequel des plateformes comme CostCtrl s'appuient pour tenir cette image vivante plutôt que figée dans une étude ponctuelle.
La mesure des résultats nous a dit à quel point les patients vont bien. Le TDABC nous dit ce qu'il en coûte pour les y amener. On ne pilote pas la valeur avec un seul de ces deux nombres.
Questions fréquentes
Pourquoi la santé fondée sur la valeur a-t-elle besoin du TDABC ?
Parce que la valeur est un ratio résultats sur coûts, et que le côté coûts a été quasiment ignoré. Le TDABC mesure le coût réel d'un cycle complet de soins, seul moyen de rendre le dénominateur pilotable.
Pourquoi ne pas utiliser les données de remboursement comme coût ?
Parce que le remboursement décrit ce que quelqu'un accepte de payer, pas ce que le soin a consommé. L'utiliser comme coût revient à mesurer le système de facturation et à importer toutes ses distorsions.
En quoi le TDABC diffère-t-il de la comptabilité hospitalière classique ?
Il suit le patient le long de son parcours, alors que la comptabilité classique agrège par service et répartit par moyennes. Un cas complexe et un cas simple cessent d'absorber le même coût moyen.
Sur quels paramètres repose le TDABC ?
Sur deux seulement : le taux de coût de capacité, coût d'une ressource divisé par sa capacité pratique par minute, et l'équation de temps, qui fait varier les minutes consommées avec la complexité du patient.
Par où un établissement doit-il commencer ?
Par une seule ligne de soins à fort volume et bien définie, mesurée de bout en bout. On obtient un coût réel pour ce parcours et une carte de la capacité inutilisée qu'aucun rapport par service ne montrait.
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