Mesurer le coût d'un cycle de soins : le guide TDABC en 7 étapes pour l'hôpital
Pour mesurer le coût d'un cycle de soins avec la méthode TDABC (Time-Driven Activity-Based Costing, coût par activité piloté par le temps), on suit sept étapes : définir la pathologie, cartographier la chaîne de valeur de la prise en charge, estimer le temps de chaque activité, chiffrer chaque ressource, calculer la capacité pratique et le taux de coût de capacité, additionner le coût sur tout le cycle, puis exposer la capacité inutilisée et les leviers d'amélioration. C'est la méthode que Kaplan a posée pour la santé, et une première ligne de soins demande en général de 6 à 10 semaines à une équipe concentrée.
Le TDABC mesure le coût sur l'ensemble du cycle de soins d'une pathologie définie, pas par département ni par visite. Nous prenons ici une prothèse de hanche de première intention comme fil conducteur illustratif ; les chiffres servent à montrer le mécanisme, ils ne proviennent pas d'un établissement précis. Le résultat est un coût défendable pour un vrai parcours, une carte de là où vont réellement l'argent et la capacité, et une liste priorisée d'améliorations.
Définir la pathologie, puis cartographier le parcours
La première décision est le périmètre : quelle pathologie, pour quelle population de patients, sur quelle borne de temps ? Dans notre exemple, la ligne de soins est une prothèse de hanche de première intention pour arthrose chez l'adulte, et le cycle court de la première consultation d'orthopédie jusqu'à la fin de la rééducation, environ un an plus tard. Des points de départ et de fin nets sont essentiels : mal posés, ils tronquent le cycle et sous-estiment le coût, ou le laissent s'étendre sans jamais aboutir. Choisissez une pathologie fréquente et bien connue pour un premier essai.
On cartographie ensuite le parcours réel du patient. La chaîne de valeur de la prise en charge liste, dans l'ordre, chaque processus clinique et administratif traversé : consultation préopératoire, imagerie, évaluation anesthésique, chirurgie, réveil, séjour, kinésithérapie, suivi externe. Pour chaque processus, on construit une carte qui nomme toutes les ressources mobilisées : personnels (par type, pas par nom), équipements, locaux, consommables. Cette carte doit refléter ce qui se passe vraiment, observé en marchant le parcours et en parlant aux soignants, pas ce qu'un protocole prescrit.
Estimer le temps par les équations de temps
Pour chaque étape de la carte, on estime combien de minutes de chaque ressource elle consomme. Une consultation préopératoire peut mobiliser 20 minutes de chirurgien orthopédiste et 10 minutes d'infirmier. L'intervention elle-même consomme du chirurgien, de l'anesthésiste, de l'infirmier de bloc et des minutes de salle d'opération.
Là où la complexité varie, on remplace une moyenne unique par une équation de temps : un temps de base auquel s'ajoutent des incréments pour les facteurs qui le déterminent vraiment. Pour une prothèse de hanche, le temps de bloc peut être une valeur de base plus des minutes supplémentaires pour une reprise plutôt qu'une pose de première intention, ou pour un patient à indice de masse corporelle élevé. Les équations de temps sont ce qui permet à un seul modèle d'absorber la variation réelle sans exploser en milliers d'activités distinctes, l'écueil qui a fait échouer l'ABC classique à l'hôpital.
Chiffrer le coût de mise à disposition de chaque ressource
Indépendamment des patients, on calcule le coût annuel total de chaque ressource présente dans les cartes. Pour un soignant, c'est la rémunération pleinement chargée plus une juste part des coûts de support qui rendent son travail possible : encadrement, informatique, locaux, équipements, administration. Pour une machine comme un IRM, ce sont l'amortissement, la maintenance, l'espace et le temps de manipulateur nécessaire pour la faire tourner.
Le principe est de saisir le coût réel de mise à disposition de chaque ressource, y compris les frais indirects que la comptabilité classique étale entre les départements avec des pourcentages arbitraires. C'est ici que se gagne ou se perd la justesse du TDABC.
Capacité pratique et taux de coût de capacité
On divise le coût annuel de chaque ressource par sa capacité pratique, exprimée en minutes, pour obtenir un taux de coût de capacité (coût par minute). La capacité pratique est le temps réellement disponible pour le travail au contact du patient, fixé autour de 80 à 85 % de la capacité théorique. La réduction tient compte des congés, des formations, des réunions, des pauses et du simple fait que personne n'est utilement occupé à chaque minute payée.
Utiliser la capacité pratique plutôt que théorique n'est pas un arrondi de confort : c'est le mécanisme délibéré par lequel le TDABC isole le coût de la capacité inutilisée au lieu de le cacher dans le taux. Un chirurgien pleinement chargé donne ainsi un taux de coût par minute, et on répète l'opération pour chaque ressource.
Additionner le coût sur tout le cycle
On combine maintenant les étapes 3 et 5. Pour chaque ressource qu'un patient utilise, on multiplie les minutes consommées, issues des équations de temps, par le taux de coût de capacité de cette ressource. On ajoute directement le coût des consommables et des implants, puis on additionne sur chaque étape du parcours, de la première consultation à la dernière séance de rééducation.
Le résultat est le vrai coût de traitement de ce patient pour cette pathologie sur tout le cycle de soins. Passé sur un échantillon représentatif de patients, il donne un coût moyen pour la ligne de soins et, tout aussi précieux, une compréhension de comment et pourquoi le coût varie d'un patient à l'autre. Pour la première fois, le dénominateur de l'équation de la valeur repose sur le même socle que les résultats de santé que vous mesurez déjà.
Révéler la capacité inutilisée et les leviers
Le modèle n'est pas le livrable : les décisions qu'il rend possibles le sont. Parce qu'il est bâti sur la capacité pratique, il montre directement quelle part de chaque ressource est utilisée par rapport à celle qui est fournie. Un bloc opératoire inoccupé, un scanner sous-employé, un goulet où les patients attendent une ressource rare : tout cela devient visible et chiffré.
Les leviers suivent naturellement. Rééquilibrer l'équipe pour que les soignants coûteux ne passent leurs minutes que là où leur expertise est requise. Lisser la planification pour rapprocher l'utilisation de la capacité pratique. Standardiser les étapes à forte variation. Reconsidérer le lieu de délivrance des soins. Chaque levier peut être testé dans le modèle avant tout changement à l'hôpital, et chacun relie un choix opérationnel à un montant en euros, puis à la valeur. Une première ligne de soins prend en général de 6 à 10 semaines ; garder ce modèle vivant plutôt que figé est exactement le rôle d'une plateforme comme CostCtrl.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que le TDABC mesure exactement en santé ?
Il mesure le coût sur l'ensemble du cycle de soins d'une pathologie définie, de la première consultation à la fin de la prise en charge, et non par département ou par acte isolé. C'est la vue qui manque au dénominateur de la valeur en santé.
Pourquoi utiliser la capacité pratique et non théorique ?
Parce que personne n'est productif à chaque minute payée. En rapportant le coût à environ 80 à 85 % de la capacité théorique, le TDABC isole le coût de la capacité inutilisée au lieu de le dissimuler dans le taux par minute.
Qu'est-ce qu'une équation de temps ?
C'est un temps de base auquel s'ajoutent des incréments pour les facteurs qui font vraiment varier la durée, comme une reprise chirurgicale ou un patient à IMC élevé. Elle permet à un seul modèle d'absorber la variation réelle sans créer des milliers d'activités distinctes.
Combien de temps prend une première ligne de soins ?
En général de 6 à 10 semaines pour une équipe concentrée : une à deux semaines pour définir et cartographier, plusieurs pour recueillir les temps et les coûts de ressources, une dernière pour construire, valider et interpréter. Les lignes suivantes vont beaucoup plus vite.
Faut-il un système informatique particulier pour démarrer ?
Non. Un premier modèle se construit à partir d'observations de terrain et de données que vos équipes savent déjà produire. Aucune intégration lourde n'est nécessaire pour obtenir un coût de parcours défendable.
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