Rentabilité par ligne de soins à l'hôpital
Un hôpital ne perd presque jamais de l'argent de manière uniforme. Une poignée d'actes à forte marge financent discrètement tous les autres, et presque personne ne sait les nommer avec certitude. Dès que le coût suit le patient plutôt que le service, le subventionnement croisé devient visible, et avec lui la décision qu'il impose. Le TDABC (Time-Driven Activity-Based Costing) transforme une moyenne agrégée en un compte de résultat par ligne de soins, défendable devant une direction et une tutelle.
Dans un hôpital type, 30 à 40 pour cent des prestations sont délivrées en dessous de leur coût et subventionnées par un plus petit nombre d'actes à forte marge. Les marges par acte s'étalent de moins 40 à plus 60 pour cent au sein d'un même établissement. Comme la répartition en cascade masque ce phénomène, la plupart des établissements ne savent pas quelles lignes de soins paient. Le TDABC rend le subventionnement croisé explicite et remplace une moyenne agrégée par un compte de résultat par ligne, appuyé par un moteur comme CostCtrl.
Une moyenne agrégée cache qui paie
En comptabilité agrégée, une ligne de soins apparaît comme un chiffre unique, et ce chiffre mêle un acte rentable et à fort volume avec un acte complexe qui tourne bien en dessous de son coût. Le mix est invisible : le subventionnement croisé est donc réel mais non piloté. Quelques lignes financent l'institution, beaucoup restent sous leur coût, et ceux qui bâtissent les budgets ne peuvent distinguer les unes des autres.
La fragmentation entre les systèmes cliniques, de facturation et de coûts reste, de façon constante, l'obstacle numéro un pour y voir clair. La courbe de la baleine s'applique aux lignes de soins autant qu'aux produits : quelques lignes construisent la marge bien au-delà de 100 pour cent du total, puis une longue traîne de lignes déficitaires la ramène vers le bas.
Agréger les séjours, puis charger la ligne
Agrégez les coûts TDABC des actes, du niveau du séjour jusqu'à la ligne de soins, puis chargez le coût de service de la ligne elle-même : accès au bloc, imagerie, intensité en unité d'hospitalisation, réadmissions. Une ligne qui paraît rentable sur la base des facturations peut passer sous son coût une fois sa consommation réelle chargée. Dans un cas documenté, un hôpital européen a reconstruit sa vue de gestion sur un tableau de bord prospectif après une fusion, précisément pour lire la performance par ligne plutôt que par service hérité.
La démarche tient en quatre étapes. Premièrement, agréger les coûts des actes : additionner les coûts TDABC au niveau du séjour dans chaque ligne de soins, mesurée telle que le remboursement est versé. Deuxièmement, charger le coût de service de la ligne : accès au bloc, imagerie, intensité en hospitalisation et réadmissions, soit les ressources partagées que la ligne consomme réellement. Troisièmement, classer face au financement : les lignes se trient selon leur marge réelle au regard des tarifs et des dotations, ce qui expose le subventionnement croisé. Quatrièmement, financer, tarifer ou reconcevoir : financer le subventionnement croisé de façon délibérée, le tarifer avec les payeurs et retirer le coût qui relève du gaspillage plutôt que du soin.
Rarement "arrêter", presque toujours "assumer"
La réponse clinique est rarement "cessons de le faire". Il s'agit de financer le subventionnement croisé à dessein, de le tarifer correctement avec les payeurs et de retirer le gaspillage, pas le soin. Ce sont des patients, pas des produits. L'objet du costing par ligne de soins est de faire du subventionnement croisé une décision consciente et financée, non un rationnement.
Comprendre l'écart, et non la moyenne, est ce dont la direction a besoin pour agir. Une ligne peut rester au catalogue parce qu'elle est essentielle au service public de santé ; encore faut-il savoir ce qu'elle coûte, qui la finance et à quel prix, plutôt que de la laisser disparaître dans une moyenne rassurante.
Du séjour au compte de résultat par ligne dans CostCtrl
Une fois les coûts d'actes calculés en TDABC, CostCtrl agrège du séjour à la ligne de soins, charge le coût de service partagé, rapporte la capacité inutilisée et classe chaque ligne par marge réelle au regard de son financement. La courbe de la baleine par ligne de soins rend le subventionnement croisé visible en une seule vue, là où la répartition en cascade le dissimulait.
La logique de costing reste la même, quel que soit le mode de remboursement, tarification à l'activité, dotation ou forfait. Voir aussi la méthode TDABC et la rentabilité dans la santé.
Questions fréquentes
- Combien de prestations hospitalières perdent de l'argent ?
- Dans un hôpital type, environ 30 à 40 pour cent des prestations sont délivrées en dessous de leur coût et subventionnées par un plus petit nombre d'actes à forte marge. Les marges par acte vont de moins 40 à plus 60 pour cent au sein d'un même établissement, et la répartition en cascade masque ce phénomène, si bien que la plupart des établissements ne savent pas quelles lignes de soins paient.
- Un hôpital doit-il arrêter les lignes de soins déficitaires ?
- Pas automatiquement. Ce sont des patients, pas des produits. L'objet du costing par ligne de soins est de faire du subventionnement croisé une décision consciente et financée, de le tarifer correctement avec les payeurs et de retirer le coût qui relève du gaspillage plutôt que du soin, non de rationner.
- Comment construit-on un compte de résultat par ligne de soins ?
- On agrège les coûts TDABC des actes jusqu'à la ligne de soins, puis on charge le coût de service de chaque ligne : accès au bloc, imagerie, intensité en hospitalisation et réadmissions. Une ligne qui paraît rentable sur la base des facturations peut passer sous son coût une fois sa consommation réelle chargée.
- Pourquoi la répartition en cascade masque-t-elle le subventionnement croisé ?
- Parce qu'elle répartit les charges indirectes en cascade entre services sans suivre le patient. Le coût apparaît comme une moyenne de service, jamais comme le coût réel d'un acte ou d'une ligne, ce qui dissimule l'écart entre les lignes rentables et les lignes déficitaires.
Voir aussi
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