La Sanidad Basada en Valor fracasa sin una medición rigurosa de costes porque el valor se define como los resultados en salud del paciente divididos por el coste de alcanzarlos, y la mayoría de los sistemas sanitarios ha pasado los últimos quince años construyendo solo el lado de los resultados de esa ecuación. El Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) es el método que Kaplan y Porter prescribieron explícitamente para medir el coste verdadero de un ciclo completo de atención. Sin él, el valor sigue siendo un eslogan en lugar de un número gestionado.
La ecuación del valor tiene dos lados, y solo construimos uno
La premisa de la Sanidad Basada en Valor (Value-Based Health Care, VBHC) es engañosamente simple. Valor es lo que le importa al paciente por cada euro gastado: los resultados en salud obtenidos para una condición determinada, divididos por el coste total de alcanzarlos a lo largo del ciclo completo de atención. Michael Porter lo formuló así, y la disciplina se ha organizado en torno a ese ratio desde entonces.
El problema es que las dos mitades del ratio han recibido una atención radicalmente desigual. Del lado de los resultados, el campo ha invertido mucho y bien. Los conjuntos estándar de ICHOM definen hoy qué resultados importan para decenas de condiciones. Las medidas de resultados reportados por el paciente (PROMs), los registros clínicos y los cuadros de mando de calidad se han multiplicado. Los hospitales pueden decir cada vez mejor, condición a condición, cómo evolucionan realmente sus pacientes.
El lado del coste ha sido prácticamente ignorado. La mayoría de los proveedores todavía no puede responder a una pregunta básica: ¿cuánto nos cuesta de verdad tratar a un paciente por una condición, atravesando todos los servicios, episodios y consumibles, desde la primera consulta hasta la recuperación? Si solo podemos medir el numerador, no podemos gestionar el ratio. Estamos pilotando la atención basada en valor con medio cuadro de instrumentos.
Por qué fallan la contabilidad hospitalaria tradicional y los datos de reembolso
Cuando los proveedores intentan llenar el vacío del coste, recurren a los datos que ya tienen. No funciona, por tres razones estructurales.
Reembolso no es coste. Las facturas, las tarifas y los pagos por GRD describen lo que alguien está dispuesto a pagar, no lo que la atención consumió. Una revisión sistemática sobre medición de costes en VBHC (PubMed 36600363) concluyó que aproximadamente la mitad de los estudios publicados se basó en datos de reembolso o de facturación como aproximación al coste. Eso no es una medición de recursos utilizados; es una medición del sistema de facturación, e importa todas las distorsiones que ese sistema contiene.
La asignación por servicio y por ratio coste-facturación difumina la verdad. La contabilidad hospitalaria tradicional agrega costes por servicio y luego reparte los indirectos con medias amplias, porcentajes de la facturación o días de ingreso. Un paciente complejo y un paciente simple en el mismo servicio absorben la misma media. Las subvenciones cruzadas se esconden por todas partes. El resultado es un número preciso, auditable y erróneo para cualquier itinerario individual de atención.
Los costes están organizados por servicios, no por pacientes. Un ciclo de atención para una sola condición atraviesa radiología, cirugía, plantas de hospitalización, farmacia, fisioterapia y seguimiento ambulatorio. Los informes de coste por servicio no pueden reconstruir ese itinerario. Dicen cuánto costó la radiología en total; no dicen cuánto costó la radiología a este itinerario de atención. La VBHC necesita el coste medido a lo largo del camino del paciente, y los sistemas convencionales lo miden a lo largo del organigrama.
Por qué el TDABC es el método que Kaplan y Porter prescribieron
Esto no es una opinión nuestra injertada en la VBHC. En 2011, Robert Kaplan y Michael Porter publicaron “How to Solve the Cost Crisis in Health Care” en Harvard Business Review, y su respuesta fue el Time-Driven Activity-Based Costing. Sostuvieron que el obstáculo central al valor no eran los malos resultados sino la ausencia casi total de información de costes fiable al nivel del paciente y la condición individuales. El TDABC fue el remedio que prescribieron.
Una revisión sistemática en Value in Health sobre TDABC en la gestión de hospitalización llegó a la misma conclusión a la que la literatura más amplia sigue llegando: donde los estudios miden de verdad el coste en lugar de tomar prestada la facturación, el TDABC se considera el método más riguroso y práctico disponible. Una revisión de alcance de 2025 en Frontiers identificó la Compra Basada en Valor y el TDABC como los dos enfoques más frecuentemente reportados para alinear la financiación con el valor, nombrando al mismo tiempo las barreras que mantienen bloqueados a los proveedores: la inercia del pago por acto, la falta de medición de costes estandarizada y la débil interoperabilidad entre sistemas.
El TDABC tiene éxito donde la contabilidad tradicional falla por una razón: sigue al paciente, no al organigrama.
Cómo funciona el TDABC a nivel de línea de atención
El TDABC se apoya en solo dos parámetros, y es precisamente por eso que escala dentro de un hospital, donde el Activity-Based Costing convencional colapsa bajo su propia complejidad.
- La tasa de coste de capacidad. Para cada recurso que toca al paciente (un cirujano, un enfermero, una máquina de resonancia, un quirófano) se calcula el coste total de suministrar ese recurso dividido por su capacidad práctica, expresada por minuto. La capacidad práctica se fija en torno al 80-85% de la capacidad teórica, porque ningún clínico ni máquina es productivo en todos los minutos programados. Esta tasa, por sí sola, expone algo que la contabilidad tradicional entierra: el coste de la capacidad no utilizada.
- Ecuaciones de tiempo. Para cada paso del itinerario de atención se estima cuántos minutos de cada recurso consume, dejando que ese tiempo se flexibilice con la complejidad del paciente. Un caso simple y un caso con comorbilidades dejan de absorber la misma media; la ecuación de tiempo añade minutos por las condiciones que realmente los determinan.
Multiplique los minutos que un paciente consume de cada recurso por la tasa de coste de capacidad de ese recurso, sume a lo largo de cada paso desde la primera consulta hasta el seguimiento final, y obtendrá el coste verdadero de ese ciclo de atención. Ahora el denominador de la ecuación del valor es un número real y defendible, medido de la misma forma que se miden los resultados: a lo largo del itinerario completo del paciente para una condición específica.
Qué debe hacer primero un proveedor
El instinto es intentar el hospital entero de una vez. Haga lo contrario. Elija una sola condición o línea de atención, de gran volumen y bien definida, y mida ese ciclo de principio a fin. El resultado es doble: un coste verdadero para ese itinerario y un mapa de dónde se consumen realmente el tiempo, la capacidad y los consumibles. Ese mapa revela casi siempre capacidad no utilizada y variación de proceso que ningún informe por servicio mostró jamás.
Este es el puente entre resultados y economía que le faltaba a la VBHC. Con el coste fiable de un lado y los resultados de calidad ICHOM del otro, el valor se convierte por fin en algo que se puede medir, comparar y mejorar, en lugar de simplemente afirmar. Es además la base sobre la que plataformas como CostCTRL se asientan para mantener esa imagen de coste viva, en lugar de atrapada en un estudio puntual.
La medición de resultados nos dijo cómo evolucionan los pacientes. El TDABC nos dice cuánto cuesta llegar hasta ahí. No se puede gestionar el valor con solo uno de esos números. Para profundizar en el método y la evidencia, empiece por nuestro pilar de Sanidad Basada en Valor.