A Saúde Baseada no Valor falha sem medição rigorosa de custos porque o valor se define como os resultados em saúde do doente a dividir pelo custo de os alcançar, e a maioria dos sistemas de saúde passou os últimos quinze anos a construir apenas o lado dos resultados dessa equação. O Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) é o método que Kaplan e Porter prescreveram explicitamente para medir o custo verdadeiro de um ciclo completo de cuidados. Sem ele, o valor continua a ser um slogan em vez de um número gerido.
A equação do valor tem dois lados, e só construímos um
A premissa da Saúde Baseada no Valor (Value-Based Health Care, VBHC) é enganadoramente simples. Valor é aquilo que importa ao doente por cada euro gasto: os resultados em saúde obtidos para uma dada condição, a dividir pelo custo total de os alcançar ao longo do ciclo completo de cuidados. Michael Porter formulou-o assim, e a disciplina organizou-se em torno desse rácio desde então.
O problema é que as duas metades do rácio receberam atenção radicalmente desigual. Do lado dos resultados, a área investiu muito e bem. Os conjuntos padrão da ICHOM definem hoje que resultados importam para dezenas de condições. As medidas de resultados reportados pelo doente (PROMs), os registos clínicos e os painéis de qualidade multiplicaram-se. Os hospitais conseguem cada vez mais dizer, condição a condição, quão bem os seus doentes evoluem.
O lado do custo foi praticamente ignorado. A maioria dos prestadores ainda não consegue responder a uma pergunta básica: quanto nos custa de facto tratar um doente para uma condição, atravessando todos os serviços, episódios e consumíveis, da primeira consulta à recuperação? Se só conseguimos medir o numerador, não conseguimos gerir o rácio. Estamos a pilotar os cuidados baseados no valor com meio painel de instrumentos.
Porque falham a contabilidade hospitalar tradicional e os dados de reembolso
Quando os prestadores tentam preencher o vazio do custo, recorrem aos dados que já têm. Não funciona, por três razões estruturais.
Reembolso não é custo. As faturas, as tabelas e os pagamentos por GDH descrevem o que alguém está disposto a pagar, não o que os cuidados consumiram. Uma revisão sistemática sobre medição de custos em VBHC (PubMed 36600363) concluiu que cerca de metade dos estudos publicados se baseou em dados de reembolso ou de faturação como aproximação ao custo. Isso não é uma medição de recursos utilizados; é uma medição do sistema de faturação, e importa todas as distorções que esse sistema contém.
A alocação por serviço e por rácio custo-faturação dilui a verdade. A contabilidade hospitalar tradicional agrega custos por serviço e depois reparte os indiretos com médias amplas, percentagens da faturação ou dias de internamento. Um doente complexo e um doente simples no mesmo serviço absorvem a mesma média. Os subsídios cruzados escondem-se por todo o lado. O resultado é um número preciso, auditável e errado para qualquer percurso individual de cuidados.
Os custos estão organizados por serviços, não por doentes. Um ciclo de cuidados para uma única condição atravessa imagiologia, cirurgia, enfermarias, farmácia, fisioterapia e seguimento em ambulatório. Os relatórios de custo por serviço não conseguem remontar esse percurso. Dizem quanto custou a imagiologia no total; não dizem quanto custou a imagiologia a este percurso de cuidados. A VBHC precisa do custo medido ao longo do caminho do doente, e os sistemas convencionais medem-no ao longo do organograma.
Porque o TDABC é o método que Kaplan e Porter prescreveram
Isto não é uma opinião nossa enxertada na VBHC. Em 2011, Robert Kaplan e Michael Porter publicaram “How to Solve the Cost Crisis in Health Care” na Harvard Business Review, e a sua resposta foi o Time-Driven Activity-Based Costing. Argumentaram que o obstáculo central ao valor não eram os maus resultados mas a ausência quase total de informação de custos fiável ao nível do doente e da condição individuais. O TDABC foi o remédio que prescreveram.
Uma revisão sistemática na Value in Health sobre TDABC na gestão de internamento chegou à mesma conclusão a que a literatura mais ampla continua a chegar: onde os estudos medem efetivamente o custo em vez de pedir emprestada a faturação, o TDABC é considerado o método mais rigoroso e prático disponível. Uma revisão de âmbito de 2025 na Frontiers identificou a Compra Baseada no Valor e o TDABC como as duas abordagens mais frequentemente reportadas para alinhar o financiamento com o valor, nomeando ao mesmo tempo as barreiras que mantêm os prestadores bloqueados: a inércia do pagamento ao ato, a falta de medição de custos padronizada e a fraca interoperabilidade entre sistemas.
O TDABC tem sucesso onde a contabilidade tradicional falha por uma razão: segue o doente, não o organograma.
Como o TDABC funciona ao nível da linha de cuidados
O TDABC assenta em apenas dois parâmetros, e é precisamente por isso que escala dentro de um hospital, onde o Activity-Based Costing convencional colapsa sob a sua própria complexidade.
- A taxa de custo de capacidade. Para cada recurso que toca o doente (um cirurgião, um enfermeiro, uma máquina de ressonância, um bloco operatório) calcula-se o custo total de fornecer esse recurso a dividir pela sua capacidade prática, expressa por minuto. A capacidade prática fixa-se em cerca de 80-85% da capacidade teórica, porque nenhum clínico ou máquina é produtivo em todos os minutos agendados. Esta taxa, só por si, expõe algo que a contabilidade tradicional enterra: o custo da capacidade não utilizada.
- Equações de tempo. Para cada passo do percurso de cuidados estima-se quantos minutos de cada recurso ele consome, deixando esse tempo flexibilizar-se com a complexidade do doente. Um caso simples e um caso com comorbilidades deixam de absorver a mesma média; a equação de tempo acrescenta minutos pelas condições que de facto os determinam.
Multiplique os minutos que um doente consome de cada recurso pela taxa de custo de capacidade desse recurso, some ao longo de cada passo da primeira consulta ao seguimento final, e obtém o custo verdadeiro desse ciclo de cuidados. Agora o denominador da equação do valor é um número real e defensável, medido da mesma forma que os resultados são medidos: ao longo do percurso completo do doente para uma condição específica.
O que um prestador deve fazer primeiro
O instinto é tentar o hospital inteiro de uma vez. Faça o contrário. Escolha uma única condição ou linha de cuidados, de grande volume e bem definida, e meça esse ciclo de ponta a ponta. O resultado é duplo: um custo verdadeiro para esse percurso e um mapa de onde o tempo, a capacidade e os consumíveis são de facto consumidos. Esse mapa revela quase sempre capacidade não utilizada e variação de processo que nenhum relatório por serviço alguma vez mostrou.
Esta é a ponte entre resultados e economia que faltava à VBHC. Com o custo fiável de um lado e os resultados de qualidade ICHOM do outro, o valor torna-se finalmente algo que se pode medir, comparar e melhorar, em vez de apenas afirmar. É também a base sobre a qual plataformas como a CostCTRL assentam para manter essa imagem de custo viva, em vez de presa num estudo pontual.
A medição de resultados disse-nos quão bem os doentes evoluem. O TDABC diz-nos quanto custa lá chegar. Não se pode gerir o valor só com um desses números. Para aprofundar o método e a evidência, comece pelo nosso pilar de Saúde Baseada no Valor.