Pourquoi la santé fondée sur la valeur échoue sans le TDABC

Pourquoi les coûts hospitaliers traditionnels et les données de remboursement échouent

Quand les établissements tentent de combler le manque de données de coût, ils se tournent vers les données qu'ils possèdent déjà. Cela ne fonctionne pas, pour trois raisons structurelles.

Le remboursement n'est pas le coût. Les tarifs, les forfaits et les paiements par GHM décrivent ce que quelqu'un accepte de payer, non ce que le soin a réellement consommé. Une revue systématique de la mesure des coûts en santé fondée sur la valeur (PubMed 36600363) a constaté qu'environ la moitié des études publiées s'appuyaient sur des données de remboursement ou de tarification comme approximation du coût. Ce n'est pas une mesure des ressources employées ; c'est une mesure du système de facturation, qui importe toutes les distorsions qu'il contient.

L'allocation par service et par ratio coût sur charges brouille la vérité. La comptabilité hospitalière traditionnelle agrège les coûts par service, puis répartit les frais généraux à l'aide de moyennes larges, de pourcentages de charges ou de journées d'hospitalisation. Un patient complexe et un patient simple, dans le même service, absorbent la même moyenne. Les subventions croisées se cachent partout. Le résultat est un nombre précis, auditable, et faux pour tout parcours de soins individuel.

Les coûts sont organisés autour des services, pas des patients. Un cycle de soins pour une seule pathologie traverse l'imagerie, la chirurgie, les unités d'hospitalisation, la pharmacie, la kinésithérapie et le suivi ambulatoire. Les rapports de coûts par service ne peuvent pas reconstituer ce parcours. Ils vous disent ce qu'a coûté la radiologie au total ; ils ne peuvent pas vous dire ce que la radiologie a coûté à ce parcours de soins. La santé fondée sur la valeur a besoin d'un coût mesuré le long du chemin du patient, là où les systèmes classiques le mesurent le long de l'organigramme.

Comment le TDABC fonctionne au niveau d'une ligne de soins

Le TDABC ne repose que sur deux paramètres, ce qui explique précisément qu'il passe à l'échelle dans un hôpital, là où l'ABC classique s'effondre sous sa propre complexité.

• Le taux de coût de capacité. Pour chaque ressource qui touche le patient (un chirurgien, un infirmier, une IRM, un bloc opératoire), vous calculez le coût total de mise à disposition de cette ressource, divisé par sa capacité pratique, exprimé par minute. La capacité pratique se fixe à environ 80 à 85 % de la capacité théorique, car aucun clinicien ni aucune machine n'est productif chaque minute programmée. Ce seul taux met déjà en lumière ce que la comptabilité traditionnelle enfouit : le coût de la capacité inutilisée.
• Les équations de temps. Pour chaque étape du parcours de soins, vous estimez combien de minutes de chaque ressource elle consomme, et vous laissez ce temps varier avec la complexité du patient. Un cas simple et un cas avec comorbidités n'absorbent plus la même moyenne ; l'équation de temps ajoute les minutes qu'appellent réellement les conditions du patient.

Multipliez les minutes qu'un patient consomme de chaque ressource par le taux de coût de capacité de cette ressource, additionnez sur chaque étape de la première consultation au dernier suivi, et vous obtenez le vrai coût de ce cycle de soins. Le dénominateur de l'équation de la valeur devient alors un nombre réel et défendable, mesuré comme le sont les résultats : le long du parcours complet du patient pour une pathologie donnée.

Questions fréquentes

Pourquoi la santé fondée sur la valeur a-t-elle besoin du TDABC ?

Parce que la valeur est un rapport entre résultats et coûts, et que le champ n'a construit que le numérateur. Sans une mesure fiable du coût d'un cycle complet de soins, le dénominateur reste inconnu et la valeur reste un slogan. Le TDABC est la méthode explicitement prescrite par Kaplan et Porter pour combler ce manque.

Pourquoi ne pas utiliser les données de remboursement comme mesure du coût ?

Parce que les tarifs et les paiements par GHM décrivent ce que quelqu'un accepte de payer, pas ce que le soin a consommé. Environ la moitié des études publiées s'en servent comme approximation, ce qui importe toutes les distorsions du système de facturation au lieu de mesurer les ressources réellement employées.

En quoi le TDABC diffère-t-il de la comptabilité hospitalière classique ?

La comptabilité classique agrège les coûts par service et répartit les frais généraux par moyennes larges, si bien qu'un patient complexe et un patient simple absorbent la même valeur. Le TDABC suit le patient le long de son parcours et mesure le temps de chaque ressource consommée, ce qui donne un coût exact par pathologie et par cycle de soins.

Sur quels paramètres repose le TDABC ?

Sur deux seulement : le taux de coût de capacité (coût total d'une ressource divisé par sa capacité pratique, autour de 80 à 85 % du théorique, exprimé par minute) et les équations de temps (minutes de chaque ressource par étape, variant avec la complexité du patient). Cette simplicité est ce qui lui permet de passer à l'échelle hospitalière.

Par où un établissement doit-il commencer ?

Par une seule pathologie ou ligne de soins à fort volume et bien définie, mesurée de bout en bout, plutôt que par tout l'hôpital d'un coup. On obtient un vrai coût pour ce parcours et une cartographie de la consommation de temps, de capacité et de consommables, qui révèle presque toujours une capacité inutilisée insoupçonnée.